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unknown - Modele attestation aides energie entreprise1 Document publié le Vendredi 30 décembre 2022 par la commune de Michery. Lien du pdf (unknown - Modele attestation aides energie entreprise1)Thèmes du document : PME, commerce et artisanat, Justice et droit, Institutions publiques, E =

GOUVERNEMENT Liberté

Egalité

Fraternité

1

MODELE D’ATTESTATION SUR L’HONNEUR POUR L’APPLICATION DU BOUCLIER

TARIFAIRE ET DE L’AMORTISSEUR ELECTRICITE, AINSI QUE DES CONDITIONS

TARIFAIRES SPECIFIQUES AUX TRES PETITES ENTREPRISES EN 2023

Il est demandé de renseigner une attestation par entité juridique, c’est-à-dire qu’il y

ait une unique attestation par numéro SIREN du client, pour l’ensemble de ses sites,

de ses compteurs ou de ses contrats avec un même fournisseur.

1- Informations relatives au client concerné :

Numéro SIREN du client :

Raison sociale / Nom du client :

Adresse du client :

Adresse mail du client :

Référence du (des) contrat(s) :

2- Déclaration

Je soussigné, …………………………………………………………., en ma qualité de mandataire social ou

de représentant de l’entité ………………………………………... déclare que l’entité

………………………………………………. appartient à l’une des catégories suivantes, appréciées sur

la base du dernier exercice clos au 1 er novembre 2022 pour les entités créées avant le

1 er janvier 2022, et sur la base des éléments disponibles à date pour les autres :

[Cocher la case correspondant à votre situation]

☐ Quel que soit mon statut juridique, je suis une TPE, ou assimilable à une TPE,

en vérifiant les critères suivants* : j’ai un chiffre d’affaires, des recettes ou unE =

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2

budget annuel de moins de 2 M€ et, cumulativement, j’emploie moins de 10

équivalents temps plein.

Je demande l’application du bouclier tarifaire pour mes sites dont la puissance

souscrite est inférieure ou égale à 36 kVa ;

Je demande l’application de l’amortisseur électricité pour mes sites dont la

puissance souscrite est supérieure à 36 kVa ;

Je demande le cas échéant l’application des conditions tarifaires spécifiques aux

très petites entreprises plafonnant le prix à 280€/MWh en moyenne sur l’année

2023 si j’ai renouvelé ou souscrit mon contrat au cours de l’année 2022.

☐ Je suis une collectivité territoriale ou un groupement de collectivités

territoriales, et je n’appartiens pas à la catégorie précédente ;

Je demande l’application de l’amortisseur électricité et, en cochant cette case,

j’autorise le gestionnaire du réseau concerné à transmettre à mon fournisseur

actuel les données de consommation historique pour l’application du dispositif ;

☐ Quel que soit mon statut juridique, je n’appartiens pas à la première

catégorie ci-dessus (TPE), je suis une PME, ou assimilable à une PME, et je ne suis

pas filiale d’un groupe non assimilable à une PME, en vérifiant cumulativement

les critères suivants* :

• j’emploie moins de 250 salariés et ;

• j’ai un chiffre d’affaires ou un budget de moins de 50 M€, ou un bilan de

moins de 43 M€ (soit le bilan est inférieur à 43 M€, soit le chiffre d’affaires

est inférieur à 50 M€, soit les deux conditions sont réunies).

Je demande l’application de l’amortisseur électricité et, en cochant cette case,

j’autorise le gestionnaire du réseau concerné à transmettre à mon fournisseur

actuel l’historique des données de consommation sur cinq ans pour l’application

du dispositif ;

☐ Quel que soit mon statut juridique, je n’appartiens pas à une des catégories

précédentes (je ne suis pas assimilable à une TPE ou PME), et je suis une

personne morale de droit public ou privé dont les recettes annuelles perçues

au titre de 2021 provenant de financements publics, de taxes affectées, de dons

ou de cotisations sont supérieures à cinquante pour cent des recettes totales.

Je demande l’application de l’amortisseur électricité et, en cochant cette case,

j’autorise le gestionnaire du réseau concerné à transmettre à mon fournisseurE =

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3

actuel l’historique des données de consommation sur cinq ans pour l’application

du dispositif ;

[Cocher les trois cases]

☐Je reconnais avoir pris connaissance des obligations m'incombant au titre des

dispositions, selon le cas, du VIII ou du IX de l'article 181 de la loi n° 2022-1726

du 30 décembre 2022 de finances pour 2023 relatives au remboursement des

trop-perçus à l'Etat, et y adhérer sans réserve

☐Je ne demande pas à bénéficier de l’amortisseur électricité pour mes sites qui

bénéficient le cas échéant du bouclier tarifaire collectif sur l'électricité.

☐J'atteste sur l'honneur de l'exactitude des renseignements portés sur cette

déclaration.

Nom et qualité du signataire : ____________________________________________

Fait le à

Signature

______________

* Les définitions comme les critères d'éligibilité sont précisées par le décret n° 2022-

1774 du 31 décembre 2022 pris en application des VIII et IX de l'article 181 de la loi n°

2022-1726 du 30 décembre 2022 de finances pour 2023.E =

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4

Une foire aux questions (FAQ) sur l’amortisseur électricité est consultable sur les sites

internet www.ecologie.gouv.fr et www.economie.gouv.fr. Un simulateur de

l’amortisseur électricité est disponible sur le site internet www.impot.gouv.fr.