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Document publié le Dimanche 1 janvier 2023 par la commune de Lalouvesc.
Lien du pdf (unknown - modele attestation aides energie entreprise)
Thèmes du document : PME, commerce et artisanat, Justice et droit, Institutions publiques,
1 / 4
Modèle d’attestation sur l’honneur pour l’application du bouclier tarifaire et de
l’amortisseur électricité, ainsi que des conditions tarifaires spécifiques aux très
petites entreprises en 2023
Il est demandé de renseigner une attestation par entité juridique, c’est-à-dire qu’il y ait
une unique attestation par numéro SIREN du client, pour l’ensemble de ses sites, de
ses compteurs ou de ses contrats avec un même fournisseur.
1- Informations relatives au client concerné :
Numéro SIREN du client :
Raison sociale / Nom du client :
Adresse du client :
Adresse mail du client :
Référence du (des) contrat(s) :
2- Déclaration
Je soussigné, ………………………………………………………………., en ma qualité de mandataire social
ou de représentant de l’entité ………………………………………... déclare que
l’entité ………………………………………………. appartient à l’une des catégories suivantes,
appréciées sur la base du dernier exercice clos au 1er novembre 2022 pour les entités
créées avant le 1er janvier 2022, et sur la base des éléments disponibles à date pour les
autres :
[Cocher la case correspondant à votre situation] 2 / 4
Quel que soit mon statut juridique, je ne suis pas filiale d’un groupe et je suis une
TPE, ou assimilable à une TPE, en vérifiant les critères suivants* : j’ai un chiffre
d’affaires ou un budget annuel de moins de 2 M€ et, cumulativement, j’emploie
moins de 10 équivalents temps plein.
Je demande l’application du bouclier tarifaire pour mes sites dont la puissance
souscrite est inférieure ou égale à 36 kVa ;
Je demande l’application de l’amortisseur électrique pour mes sites dont la
puissance souscrite est supérieure à 36 kVa ;
Je demande le cas échéant l’application des conditions tarifaires spécifiques aux
très petites entreprises plafonnant le prix à 280€/MWh en moyenne sur l’année
2023 si j’ai renouvelé ou souscrit mon contrat au second semestre 2022.
Je suis une collectivité territoriale ou un groupement de collectivités
territoriales, et je n’appartiens pas à la catégorie précédente ;
Je demande l’application de l’amortisseur électricité et, en cochant cette case,
j’autorise le gestionnaire du réseau concerné à transmettre à mon fournisseur
actuel les données de consommation historique pour l’application du dispositif ;
Quel que soit mon statut juridique, je n’appartiens pas à la première catégorie
ci-dessus (TPE), je ne suis pas filiale d’un groupe et je suis une PME, ou assimilable
à une PME, en vérifiant cumulativement les critères suivants* :
j’emploie moins de 250 salariés et ;
j’ai un chiffre d’affaires ou un budget de moins de 50 M€, ou un bilan de
moins de 43 M€ (soit le bilan est inférieur à 43 M€, soit le chiffre d’affaires
est inférieur à 50 M€, soit les deux conditions sont réunies).
Je demande l’application de l’amortisseur électricité et, en cochant cette case,
j’autorise le gestionnaire du réseau concerné à transmettre à mon fournisseur
actuel l’historique des données de consommation sur cinq ans pour l’application
du dispositif ;
Quel que soit mon statut juridique, je n’appartiens pas à une des catégories
précédentes (je ne suis pas assimilable à une TPE ou PME), et je suis une personne
morale de droit public ou privé dont les recettes annuelles perçues au titre de 3 / 4
2021 provenant de financements publics, de taxes affectées, de dons ou de
cotisations sont supérieures à cinquante pour cent des recettes totales.
Je demande l’application de l’amortisseur électricité et, en cochant cette case,
j’autorise le gestionnaire du réseau concerné à transmettre à mon fournisseur
actuel l’historique des données de consommation sur cinq ans pour l’application
du dispositif ;
[Cocher les trois cases]
Je reconnais avoir pris connaissance des obligations m'incombant au titre des
dispositions, selon le cas, du VIII ou du IX de l'article 181 de la loi n° 2022-1726
du 30 décembre 2022 de finances pour 2023 relatives au remboursement des
trop-perçus à l'Etat, et y adhérer sans réserve
Je ne suis pas une structure d’habitat collectif éligible au bouclier tarifaire
« collectif » sur l’électricité.
J'atteste sur l'honneur de l'exactitude des renseignements portés sur cette
déclaration.
Nom et qualité du signataire : ____________________________________________
Fait le à
Signature 4 / 4
______________
* Les définitions comme les critères d'éligibilité sont précisées par le décret n° 2022-
1774 du 31 décembre 2022 pris en application des VIII et IX de l'article 181 de la loi n°
2022-1726 du 30 décembre 2022 de finances pour 2023.
Une foire aux questions (FAQ) sur l’amortisseur électricité est consultable sur les sites
internet ecologie.gouv.fr et economie.gouv.fr. Un simulateur de l’amortisseur
électricité est disponible sur le site internet impots.gouv.fr.