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Document publié le Mercredi 1 janvier 2025 par la commune de Pontfaverger-Moronvilliers.
Lien du pdf (unknown - Modele Formulaire Exercice de droits 1)
Thèmes du document : Données personnelles, Fin de vie, Cybersécurité,
Page 1 sur 2
FORMULAIRE :
Exercice de droit RGPD
Dans le cadre de ses relations avec ses usagers, la Commune de Pontfaverger-M. collecte, traite et conserve des données
personnelles les concernant. Au titre du Règlement Général sur la Protection des Données (dit RGPD), vous pouvez
exercer des droits sur vos données personnelles.
Pour toutes précisions sur les notions liées au RGPD ou à vos droits, consultez le site de la CNIL : https://www.cnil.fr/fr
(onglet particuliers).
Afin de faciliter l’accès à vos droits et mieux comprendre votre demande, la Commune de Pontfaverger-M. met à votre
disposition ce formulaire « d’exercice de droit » à compléter et à nous renvoyer par courriel ou par courrier avec les
éléments d’informations complémentaires et d’identification demandés.
Les étapes de votre demande :
CONSTITUTION DE VOTRE DEMANDE
Votre droit concerne … Vous souhaitez donc demander … Vous pouvez préciser dans la partie description …
☐ l’information des précisions sur les traitements menés
par votre organisme
les traitements ou services qui concernent votre demande.
☐ l’effacement la suppression des données personnelles
vous concernant
les traitements ou services et les types de données
personnelles concernés.
☐ la portabilité le transfert de certaines données
personnelles (liées à un contrat ou à un
consentement) vers un autre organisme
similaire.
les types de données personnelles concernés et le
destinataire (vous ou l’organisme à qui vous souhaitez que
les données personnelles soient envoyées).
☐ une rectification la correction d’une donnée erronée la donnée personnelle qui est à rectifier.
☐ une opposition l’arrêt d’un traitement qui vous concerne le traitement concerné et le motif légitime appuyant cette demande d’arrêt.
☐ un retrait de
consentement
la révocation d’un consentement à un
traitement
le traitement concerné par votre demande et qui
nécessitait votre consentement (ie : lettre d’information,
droit à l’image).
☐ une limitation le gel de l’utilisation de certaines données
personnelles
le traitement concerné et le motif légitime appuyant cette
demande de gel.
☐ une directive post
mortem
à fixer le devenir de vos données
personnelles après votre décès
les données personnelles concernées et vos directives.
☐ un accès à vos
données
la copie partielle ou totale des données
personnelles qui vous concerne
quels traitements ou services concernent votre demande
(urbanisme, état civil, scolarité, dossier individuel agent,
médiathèque, etc.)
Attention : droits RGPD ne veut pas forcément dire droits exerçables. En effet, en fonction de la base légale du traitement,
certains droits peuvent être restreints ou impossibles. Nous vous expliquerons tout cela le cas échéant dans notre réponse.
Réception de
votre demande
Vérification de
votre demande
Traitement de
votre demande
Réponse
apportée
Formulaire
Informations complémentaires
Justification de l’identité
Des précisions peuvent
vous être demandées
Délai de 30 à 90 jours
selon la complexité de
votre demande
Selon le canal de
retour demandé Page 2 sur 2
FORMULAIRE :
Exercice de droit RGPD
Vous êtes la personne concernée par la demande : ☐ Oui ☐ Non un justificatif de droit à agir est nécessaire (mandat)
Prénoms* :
Nom* :
Courriel* :
Adresse postale* :
Vous souhaitez de préférence un retour par : ☐ Courriel ☐ Courrier ☐ A venir chercher sur place
Description de votre demande (selon indication portée dans le tableau ci-dessus) :
Justificatif d’identité :
Indiquez toute information permettant de vous identifier (n°matricule, n°adhérent, etc.).
En fonction de la nature de votre demande, s’il s’avère que nous ayons besoin d’une copie d’une pièce officielle d’identité
nous reviendrons vers vous.
Ce formulaire et les pièces complémentaires sont à transmettre :
> Soit par courriel à l’adresse mairie.pontfaverger@wanadoo.fr ou rgpd@cdg51.fr > Soit par courrier : Commune de Pontfaverger-M., Place de la Mairie 51490 PONTFAVERGER-M. avec la mention « A l’attention du Référent RGPD »
> Soit sur place : Commune de Pontfaverger-M., Place de la Mairie 51490 PONTFAVERGER-M.
Les données personnelles recueillies dans ce formulaire sont indispensables pour votre organisme afin de traiter votre
demande d’exercice de droits RGPD. Les destinataires des données personnelles de ce formulaire sont exclusivement le
référent RGPD interne, le délégué à la protection des données désigné par l’organisme et les services concernés par les
droits exercés. Les données personnelles de cette demande, les pièces et précisions complémentaires seront conservées
pendant un délai de 5 ans au titre de la traçabilité des demandes de droit.