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Arrêté - Préfecture - Nord - DOSSIER INSCRIPTION AAP2 INTERNE 2024
Document publié le Lundi 1 janvier 2024
Lien du pdf (Arrêté - Préfecture - Nord - DOSSIER INSCRIPTION AAP2 INTERNE 2024)
Thèmes du document : Handicap et inclusivité, Institutions publiques, Humanitaire,
EX = Liberté + Egalité + Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PRÉFET DE LA RÉGION HAUTS-DE-FRANCE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU CONCOURS INTERNE
D'ADJOINT ADMINISTRATIF PRINCIPAL DE 2ÈME CLASSE
DE L'INTÉRIEUR ET DE L'OUTRE-MER
au titre de l’année 2024 pour la région Hauts-de-France
Pour vous inscrire, l'inscription en ligne est à privilégier, mais vous pouvez également faire une
inscription papier. Vous devrez faire obligatoirement un choix entre ces deux procédures. Ne
cumulez pas inscription papier et inscription en ligne ( , rubriques :
Publications/concours administratifs-examens professionnels-recrutement)
Date d'ouverture des inscriptions : 29 décembre 2023
Date limite de demande de retrait de formulaire d'inscription par voie postale : 19 janvier 2024
Date limite de téléchargement du formulaire d'inscription par voie électronique : 4 février 2024
Date limite de validation des inscriptions sur le serveur électronique et d'envoi des dossiers
d'inscription par voie postale (le cachet de la poste faisant foi) : 4 février 2024
Date prévisionnelle de l'épreuve écrite d'admissibilité : 21 mars 2024
Date prévisionnelle de l'épreuve d'admission (dates prévisionnelles) : du 27 au 31 mai 2024
Une fois rempli, ce dossier doit être transmis uniquement par voie postale, avant la date limite
de clôture des inscriptions (le cachet de la poste faisant foi), au service du recrutement
concerné accompagné d'une enveloppe autocollante (format standard) affranchie au tarif en
vigueur pour une lettre jusqu'à 20 g (libellée aux nom et adresse du candidat).
PREFECTURE DU NORD
SGC - SRH - Section concours et recrutements
Concours AAP2 Interne
12 rue Jean Sans Peur
CS 20003
59039 LILLE Cédex
Pour des questions portant sur le dossier d'inscription et sur l'organisation du concours, vous
pouvez contacter la section concours : pref-concours@nord.gouv.fr
Ne pas omettre de dater et signer la déclaration sur l'honneur après avoir écrit la mention "lu et
approuvé".
| NE DÉTACHER AUCUN DES DOCUMENTS DU DOSSIER D'INSCRIPTION
Les renseignements demandés ci-après présentent un caractère obligatoire pour le traitement
de l'inscription.
Il est précisé que les articles 34 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à
l'informatique, aux fichiers et aux libertés (publiée au Journal officiel du 7 janvier 1978),
reconnaissent à toute personne qui figure dans un fichier le droit d'obtenir communication et
rectification des informations qui la concernent
1/7
www.nord.gouv.fr 2/7 DOSSIER D'INSCRIPTION Écrire très lisiblement, en lettres MAJUSCULES.
Lorsqu'il existe des cases : cocher la ou les cases correspondantes, le cas échéant, mettre un chiffre par case.
CONCOURS : ADJOINT ADMINISTRATIF PRINCIPAL DE 2ème CLASSE AU TITRE DE 2024
(cadre réservé à l'administration)
Vous vous inscrivez à titre : Interne []
Centre d'examen choisi: LILLE []
A-ÉTAT-CIVIL
Monsieur [] Madame |]
Célibataire [1] Concubin[] Divorcé(e) [1] Marié(e)[] Pacsé(e) []
Séparé(e) 1] Séparé(e) judiciairement [] Veuf/Veuve rl]
Nom de naissance
Prénoms
Nom d'usage
Nom et Prénoms du Père
Nom de naissance et Prénoms de la Mère
Date de naissance : |_]_11|_{ 11 1 1 1 1
Commune :
Département ou Pays étranger : |_|_| |
Nationalité Française : OUI [] NON [1 EN COURS [1
(joindre la photocopie recto-verso de la carte nationale d'identité)
Autre Nationalité :
Si « en cours », préciser la nationalité demandée :
Profession :
B — ADRESSE (En cas de changement d'adresse merci de prévenir immédiatement la section concours :
pref-concours@nord.gouv.fr)
N°: RUe :
Complément :
Code postal : |__| | 1 | 1 Localité :
(Domicile) : (Portable) :
Adresse mail (obligatoire) : @
3/7
✆ ✆ C - SITUATION ADMINISTRATIVE SI VOUS JUSTIFIEZ D'UNE ANNÉE DE SERVICES
CIVILS EFFECTIFS
Nom : Prénom :
[] Fonctionnaire de l'État
[] Agent non titulaire de l'État
CL] Fonctionnaire d'une collectivité territoriale
CL] Agent non titulaire d'une collectivité territoriale
[] Agent d'un établissement public relevant de l'État
[] Agent d'un établissement public relevant d'une collectivité territoriale
CT Agent d'une organisation internationale intergouvernementale
Sur un emploi de catégorie: []A C1 B CIC
Grade :
ADMINISTRATION,
COLLECTIVITÉ TERRITORIALE,
2 ÉTABLISSEMENT PUBLIC OU 2 2 PÉRIODE ORGANISATION EN QUALITÉ DE (2) DUREE
INTERNATIONALE
INTERGOUVERNEMENTALE (1)
DU AU
TOTAL
(1) Nom de l'administration, de la collectivité territoriale, de l'établissement public ou de l'organisation internationale
intergouvernementale.
(2) Titulaire, auxiliaire, contractuel, vacataire. Pour les services accomplis en qualité de titulaire, préciser le grade.
Nom de l'administration, de la collectivité territoriale, de l'établissement public ou de l'organisation
internationale intergouvernementale qui vous emploie actuellement :
Service :
Adresse :
Code postal: |_{[_[ | | | Localité:
Date :
Cachet du service et qualité du signataire :
4/7
✆ D - DIPLÔMES
Mentionnez le plus élevé :
CT ACQUIS CL] EN COURS D'OBTENTION
E - SITUATION AU REGARD DU SERVICE NATIONAL
(joindre copie du justificatif)
[] Dispensé C] Néant
L] Engagé(e) L] Non concerné(e)
[] Exempté CT Réformé
[] Libéré [] Recensé(e) Date du recensement : |_{_1 11111 1 1! 1]
J.D.C ou J.A.P.D. effectuée le : |_L_ 111 11 1 1 | |
J.D.C ou J.A.P.D. non effectuée []
Service accompli :
Durée accomplie en tant qu'appelé :
Durée accomplie en tant qu'engagé :
F - AMÉNAGEMENTS PARTICULIERS (POUR LES PERSONNES HANDICAPÉES)
[1 Tiers temps supplémentaire
[] Sujets grossis
[] Utilisation d'un ordinateur
L] Difficultés d'accès aux escaliers
L] Assistance d'un traducteur en langue des signes
[] Sujet en braille abrégé
[] Sujet en braille intégral
[] Assistance d'un secrétaire
[] Autre :
[] Aucun aménagement d'épreuve
Joindre obligatoirement à cette demande un certificat médical daté de moins de 6 mois déclarant le handicap
compatible avec l'emploi postulé et précisant les aménagements qui doivent être accordés établi par un
médecin agréé compétent en matière de handicap ”?
La date limite d'envoi (le cachet de la poste faisant foi) ou de dépôt du certificat médical au service
organisateur est fixée à trois semaines avant le début des épreuves, délai de rigueur.
(*) une liste de médecins généralistes agréés compétents en matière de handicap est établie dans chaque
département par le préfet.
5/7 DÉCLARATION SUR L'HONNEUR
Je soussigné(e)
(NOM et PRENOMS)
certifie sur l'honneur que les renseignements figurant sur le présent imprimé sont exacts et m'engage à
fournir à l'administration, dès qu'elle m'en fera la demande, les pièces destinées à compléter mon dossier
de candidature.
Je reconnais :
- remplir toutes les conditions requises pour l'inscription au concours ou examen professionnel ;
- qu'en cas de succès au concours ou examen professionnel, je ne pourrai être nommé(e) que si je remplis
toutes les conditions exigées statutairement ;
- que toute déclaration inexacte ou incomplète de ma part me ferait perdre le bénéfice de mon éventuelle
admission au concours ou examen professionnel.
%
À , le [LIT LILLITT
Date et signature précédées de la mention manuscrite "lu et approuvé"
Dans le cas où le candidat est mineur au moment de l'inscription:
Je soussigné(e),
Nom
Prénoms
Qualité : [] Père [] Mère CL] Tuteur
autorise
Nom (du candidat)
Prénoms (du candidat)
à prendre part aux épreuves du concours de
À , le [LI LILI LE T
Date et signature
6/7 EX = Liberté + Egalité + Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PRÉFET DE LA RÉGION HAUTS-DE-FRANCE
Lille, le
ACCUSE DE RÉCEPTION
Cadre à compléter par la/le
candidat(e) :
C1] Madame C] Monsieur
NOM de naissance :
PRÉNOMS :
NOM d'usage :
Date de naissance :
Votre demande de participation au concours interne d'adjoint administratif principal de 2ème classe de
l'intérieur au titre de l’année 2024 est bien parvenue à mon service.
Je vous précise que le présent accusé de réception ne préjuge en rien de la suite qui sera réservée à votre
demande d'inscription.
Cadre réservé à l'administration :
La/Le responsable du recrutement
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