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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Glisy.
Lien du pdf (unknown - dossier inscription ACM printemps 2025 blangy)
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Santé,
DEPART DE L’ENFANT
Votre enfant rentrera-t-il seul ?
Oui Non
Si non, avec qui l’enfant peut-il partir ? (Vous pouvez indiquer plusieurs personnes)
Noms, Prénoms : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
AUTORISATIONS PARENTALES
Je soussigné (e) M., Mme, Melle ………………………………………………………..
Autorise
N’autorise pas
l’équipe d’animation à filmer ou photographier mon enfant pour réaliser
un film ou une exposition utilisée exclusivement à des fins pédagogiques.
Date : Signature :
REMARQUE :
………………………………………………………………………………………………………………………………
DOSSIER D’INSCRIPTION
Période du 7 avril au 11 avril 2025
Tarif : 37,50 €
Pour les enfants de BLANGY-TRONVILLE
Dossier à retirer à partir du 16 mars 2025
A retourner en mairie pour le 21 Mars 2025
Mairie de Glisy – 8 rue Neuve - 80440 GLISY
Tél 03.22.38.10.38 Courriel : mairie@ville-glisy.fr
Ouverture au public : lundi 8h 30 à 12h et 14h à 17h, vendredi de 8h30 à 12h. L’ENFANT
Nom : ………………………………..……….. Prénom :………………………………….
Date de naissance :……………………….. Age :………………………………………
Sexe : M F
Ecole :………………………………………………. Classe :...................................
QUALITE DU RESPONSABLE LEGAL
Père Mère Tuteur
Nom et Prénom du responsable légal :…………………………………………….
Adresse :………………………………………..
Code postal et ville :……………………………………..
Téléphone fixe :………………………………….
Portable (s) :…………………………………………
Adresse mail :………………………………………..
Père : (Nom /Prénom)
………………………………………
Mère : (Nom/Prénom)
………………………………………
Profession
…………………………………………
Profession
…………………………………………
Adresse et lieu de travail
…………………………………………
Adresse et lieu de travail
…………………………………………
Téléphone du lieu de travail
………………………………………
Téléphone du lieu de travail
………………………………………
EN CAS D’URGENCE ET PARENTS ABSENTS,
PERSONNE A PREVENIR
Nom : ……………………………………………………...
Prénom :…………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………….
Téléphone :………………………………………………
Sans ces documents, l’inscription de votre enfant ne sera pas prise en compte.
Toute inscription sera définitive et due, seul le certificat médical permettra un remboursement.
N° de sécurité sociale :………………………………………………….
Régime d’allocations familiales :……………………………………
C.A.F M.S.A Autres : précisez : ………………….
N° d’allocataire (indispensable) :…………………………………………………
Adresse de la caisse d’allocations : …………………………………………...
ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE
Nom :………………………………………………………………………………………..
N° de la police d’assurances :…………………………………………………….
MUTUELLE :…………………………………….
Adresse : …………………………………………..
Code postal :…………………………………….Ville : …………………………………..
PIECES A FOURNIR :
➢ Copie des vaccins à jour
➢ Fiche médicale remplie (ci-
jointe)
➢ Justificatif du quotient
familial
➢ Règlement par chèque à
l’ordre du trésor public Œ
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS D
2) Code de l'Action Sociale et des Familles N° 10008" 02
1 - ENFANT
NOM :
FICHE SANITAIRE PRÉNOM :
DE LIAISON pare pe naissance:
GARÇON Q FILLE Q
DATES ET LIEU DE SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT : ELLE ÉVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE.
2 - VACCINATIONS (se référer au camet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
INDIQUEZ CI-APREÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PARÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ.
oguQuromes | oui [non | epNens pappers | VACCINSRECOMMANDÉS | DATES
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyelite Coqueluche
Ou DT Polio Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION. ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? ouiQ nonQ
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
L'ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE VARICELLE ANGINE aRTICUIAIRE eu SCARLATINE
[ouf } [uen] | [ou] } [nn] | [ouf ] [no] | [ou] } [nf | [ou] | [nn] | COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS
[ou] [vf ] [ouf ] [nn] ] [ouf ] [nnT ] [ou[ ] [mn] ]
ALLERGIES: ASTHME oui nonc MÉDICAMENTEUSES ouiQ nont
ALIMENTAIRES ouiQ nonQ AUTRES
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler)
L'ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT? oui Q non Q
S'IL S'AGIT D'UNE FILLE EST-ELLE REGLEE ? oui Q non Q
5. RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT PENDANT LE SÉJOUR :
NOR : PRENOM:
ADRESSE (pendant le séjour) :
TÉL. FIXE (ET PORTABLE, DOMICILE : BUREAU :
N° SÉCURITÉ SOCIALE :
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) :
L'ENFANT BÉNÉFICIE-T-IL : Q DE LA CMU
Q D'UNE PRISE EN CHARGE 5.5 À 100%
Fournir les attestations (CMU et prise en charge 55).
Je soussigné, . responsable légal l'enfant, déclare exacts les renseignements portés 4 sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
DATE : Signature :
À REMPLIR PAR LE DIRECTEUR À L'ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES