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unknown - dossier inscription JUILLET 2025 Blangy tronville
Document publié le Dimanche 25 mai 2025 par la commune de Glisy.
Lien du pdf (unknown - dossier inscription JUILLET 2025 Blangy tronville)
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Santé,
(SU
G
DEPART DE L’ENFANT
Votre enfant rentrera-t-il seul ?
Oui Non
Si non, avec qui l’enfant peut-il partir ? (Vous pouvez indiquer plusieurs personnes)
Noms, Prénoms : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
AUTORISATIONS PARENTALES
Je soussigné (e) M., Mme, Melle ………………………………………………………..
Autorise
N’autorise pas
l’équipe d’animation à filmer ou photographier mon enfant pour réaliser
un film ou une exposition utilisée exclusivement à des fins pédagogiques.
Date : Signature :
REMARQUE :
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
DOSSIER D’INSCRIPTION
pour les enfants de BLANGY-TRONVILLE
Dossier à déposer à partir du 25 mai 2025
du 07 au 11 juillet 2025
soit 5 jours, pour un total de 37.50 euros
du 15 au 18 juillet 2025
soit 4 jours, pour un total de 30,00 euros
du 21 au 25 juillet 2025
soit 5 jours, pour un total de 37,50 euros
A retourner en mairie pour le 02 juin 2025 Mairie de Glisy – 8 rue Neuve - 80440 GLISY Tél 03.22.38.10.38 Fax 03.22.38.12.01 Courriel : mairie@ville-glisy.fr Ouverture au public : lundi au jeudi 8h30 12h30 / 14h00 17h00 et le vendredi de 8h30 à 12h00 L’ENFANT
Nom : ………………………………..……….. Prénom :………………………………….
Date de naissance :……………………….. Age :………………………………………
Sexe : M F
Ecole :………………………………………………. Classe :....................................…………
QUALITE DU RESPONSABLE LEGAL
Père Mère Tuteur
Nom et Prénom du responsable légal :…………………………………………….
Adresse :………………………………………..
Code postal et ville :……………………………………..
Téléphone fixe :………………………………….
Portable (s) :…………………………………………
Adresse mail :………………………………………..
Père : (Nom /Prénom)
……………………………………………………
Mère : (Nom/Prénom)
……………………………………………………..
Profession
……………………………………………………
Profession
……………………………………………………….
Adresse et lieu de travail
……………………………………………………
Adresse et lieu de travail
……………………………………………………….
Téléphone du lieu de travail
…………………………………………………….
Téléphone du lieu de travail
……………………………………………………..
EN CAS D’URGENCE ET PARENTS ABSENTS,
PERSONNE A PREVENIR
Nom : ……………………………………………………...
Prénom :…………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………….
Téléphone :………………………………………………
Sans ces documents, l’inscription de votre enfant ne sera pas prise en compte.
Toute inscription sera définitive et due, seul le certificat médical permettra un remboursement.
N° de sécurité sociale :………………………………………………….
Régime d’allocations familiales :……………………………………
C.A.F M.S.A Autres : précisez : ………………….
N° d’allocataire (indispensable) :…………………………………………………
Adresse de la caisse d’allocations : …………………………………………...
ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE
Nom :………………………………………………………………………………………..
N° de la police d’assurances :…………………………………………………….
MUTUELLE :…………………………………….
Adresse : …………………………………………..
Code postal :…………………………………….Ville : …………………………………..
PIECES A FOURNIR :
➢ Copie des vaccins à jour
➢ Fiche médicale remplie (ci-
jointe)
➢ Justificatif du quotient
familial
➢ Règlement par chèque à
l’ordre du trésor public ee
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS D pet) | Code de l'Action Sociale et des Familles N° 10008°02
1 - ENFANT
FICHE SANITAIRE °°" PRÉNOM:
DE LIAISON DATE DE NAISSANCE :
GARÇON Q FILLE Q
DATES ET LIEU DE SEJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT : ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
INDIQUEZ CI-APREÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PARÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
oglicarones [oui [non | pers Rappels | VACCINSRECOMMANDÉS | DATES
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyelite Coqueluche
Ou DT Polio Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG
SI L'ENFANT N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION. ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? ouiQ nono Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
L'ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RHUMATISME RUBÉOLE VARICELLE ANGINE ARTICULAIRE AIGU SCARLATINE
Lou [] [non] | [ouf J [non] | [ouf] ] [non] | [ouf ] [non] | [ouf | [non] ] COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS
Lou [] [non] | [ouf TJ [nonf J [ouf ] [non] | [ou] | [non] ]
ALLERGIES : ASTHME ouiQÙ non MÉDICAMENTEUSES ouiQD] nonQ ALIMENTAIRES ouiQO nonQ AUTRES
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler)
4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ.
L'ENFANT MOUILLE-T-IL SON LITà oui Q non
S'IL S'AGIT D'UNE FILLE EST-ELLE REGLEE 2 oui Q non Q
5. RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT PENDANT LE SÉJOUR :
NOM : PRENOM:
ADRESSE (pendant le séjour) :
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : BUREAU :
Ne SÉCURITÉ SOCIALE :
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF :
L'ENFANT BÉNÉFICIE-T-IL : Q DE LA CHU
Q D'UNE PRISE EN CHARGE 5.5 À 100%
Fournir les attestations (CMU et prise en charge 55).
Je soussigné, mu responsable légal l'enfant, déclare exacts les rensæigrements portés 54 sur cstte fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
DATE : Signature :
À REMPLIR PAR LE DIRECTEUR À L'ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES