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Arrêté - Préfecture - Guyane - APP CFPPA 2022 vd (1)
Document publié le Lundi 28 février 2022
Lien du pdf (Arrêté - Préfecture - Guyane - APP CFPPA 2022 vd (1))
Thèmes du document : Budget, Banque, Investissement et développement économique,
1
CONFÉRENCE DES FINANCEURS DE LA PRÉVENTION
DE LA PERTE D’AUTONOMIE DE GUYANE
--------------
DOSSIER D'AIDE FINANCIÈRE - ANNÉE 2022
« Développer des actions collectives de prévention de la perte d’autonomie des
personnes âgées de 60 ans et plus » 2
NOM DE LA STRUCTURE :
INTITULÉ DU PROJET :
Première action : oui
Renouvellement de l’action : oui/non
DATES LIMITES DE RÉCEPTION DES DOSSIERS DE CANDIDATURE :
lundi 28 février 2022 à 12h
Contacts :
cfppa973@ctguyane.fr
Adresse postale :
COLLECTIVITE TERRITORIALE DE GUYANE
PPSS - Direction de l’autonomie
Conférence des financeurs
Hôtel de la collectivité territoriale
Carrefour de Suzini
4179, route de Montabo
97307 Cayenne 3
IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE PORTEUSE DU PROJET
Type de structure (association, collectivité territoriale, Microentreprise…) :
Numéro SIRET/ SIREN:
Adresse siège social :
Téléphone :
Courriel :
Site internet :
Adresse de correspondance, si différente du siège :
…
Identification du REPRÉSENTANT LÉGAL DE LA STRUCTURE qui porte le projet : (le président ou autre personne désignée
par les statuts)
Nom : Prénom : Fonction :
Téléphone fixe : … Téléphone portable : …
Courriel :
Identification de la personne qui PILOTE LE PROJET (référent opérationnel) :
Nom : Prénom : Fonction :
Téléphone fixe : … Téléphone portable :
Courriel :
Renseignements concernant les ressources humaines
Nombre de salariés
Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé
Les équivalents temps plein travaillés (ETPT) correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail
Qualification des salariés
Nombre de bénévoles
Personne contribuant régulièrement à l’activité d’une association, de manière non rémunérée
…
Nombre de volontaires …
Si votre structure est une association, est-elle :
Nationale régionale départementale locale
Dispose-t-elle d’un agrément : oui non
Type d’agrément : …
Attribué par : … en date du : …
Est-elle reconnue d’utilité publique : oui non
Dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes (obligation notamment pour toute association qui reçoit
annuellement plus de 153 000 € de dons ou subventions, conformément à l’article L.612-4 du code du
commerce) : oui non 4
BUDGET PRÉVISIONNEL DE LA STRUCTURE
Exercice : 2022 Le total des charges doit être égal au total des produits.
CHARGES Montant PRODUITS Montant 60-Achats 70-Vente de produits finis, prestations de services
.. €
Prestations de services 74-Subventions d’exploitation .. €
Achats matières et fournitures ARS .. € Autres fournitures DRJSCS .. €
61-Services extérieurs DDCS ou DDCSPP ou DDCSJS .. € Locations DIRECCTE .. € Entretien et réparation Préfecture (ACSE, FIPD)
- …
- …
.. €
.. €
Assurance Agence de service et de paiement (ex- CNASEA)
.. €
Documentation CTG
.. €
62-Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et
honoraires
Intercommunalité(s) EPCI* .. €
Publicité, publication Commune(s) : - …
- …
.. €
.. €
Déplacements, missions Autres (préciser la structure) : … .. €
CFPPA €
Services bancaires, autres Organismes sociaux (préciser la
structure) : … .. €
63-Impôts et taxes sur
rémunération
CAF .. €
Autres impôts et taxes CPAM .. €
64-Charges de personnel MSA .. €
Rémunération des personnels Fonds européens .. € Charges sociales Autres établissements publics .. €
Autres charges de personnel Aides privées .. € 65-Autres charges de gestion
courante
75-Autres produits de gestion
courante
.. €
66-Charges financières dont cotisations, dons manuels ou legs .. €
67-Charges exceptionnelles 76-Produits financiers .. € 68-Dotation aux amortissements 77-Reprise sur amortissements et provisions
.. €
TOTAL DES CHARGES TOTAL PRODUITS
86-Emplois des contributions
volontaires
87-Contributions volontaires en
nature
Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite de
biens et prestations
Prestations en nature
Personnel bénévole Dons en nature
TOTAL TOTAL
L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.
* EPCI : Etablissements publics de coopération intercommunale à fiscalité propre (communauté de communes, communauté d’agglomération…). Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l’annexe et une possibilité d’inscription en comptabilité mais « au pied » du compte de résultat. 5
Si renouvellement de l’action, obligation de transmettre le bilan de l’année précédente (2021)
Financeur principal :
Montant des subventions : … €
Projet achevé : oui non
DESCRIPTION DU PROJET
INTITULÉ DU PROJET :
AXE DU PROGRAMME COORDONNÉ :
DIAGNOSTIC / CONTEXTE :
OBJECTIFS GÉNÉRAUX DU PROJET :
OBJECTIFS OPÉRATIONNELS DU PROJET (actions envisagées) :
INSCRIPTION DANS LE CADRE D’UN PROGRAMME PUBLIC :
PUBLIC(S) CIBLE(S) CONCERNÉ(S) :
EFFECTIF DU PUBLIC VISÉ :
CARACTERISTIQUES GÉNÉRALES (âge, sexe, éléments qualificatifs) :
LA DEMANDE DU PUBLIC A-T-ELLE ÉTÉ ANALYSÉE AU MOMENT DE LA DÉFINITION DU PROJET ?
SI OUI, COMMENT ET QUELLE EST LA NATURE DE LA DEMANDE EXPRIMÉE :
ET REPONSE PROPOSÉE : 6
ZONE GÉOGRAPHIQUE OU TERRITOIRE DE RÉALISATION DU PROJET
Le territoire de réalisation du projet se situe-t-il sur :
DESCRIPTION DETAILLÉE DES ACTIONS ENVISAGÉES
Pour chaque action, préciser le contenu, les moyens, les fréquences, les outils d’intervention envisagés
et les modalités de participation du public de 60 ans et plus :
Calendrier du projet (date de début, de fin et durée globale) :
RESSOURCES UTILISÉES
Composition de l’équipe projet et modalités de coordination du projet :
Qualification Quotité de travail (etp)
Intervenants salariés de la
structure
Intervenants bénévoles
Intervenants extérieurs à la
structure
MODALITÉS DE COORDINATION DU PROJET (comité de pilotage) :
Matériel :
PARTENAIRES OPÉRATIONNELS ET LEURS MISSIONS : 7
BUDGET PRÉVISIONNEL DU PROJET
Nature et objet des postes de dépenses les plus significatives sur l’ensemble du budget (honoraires de
prestations, déplacements…) :
Participation financière des bénéficiaires du projet : oui non
Pratiques tarifaires appliquées au projet (gratuité, tarifs modulés, prix unique…) :
BUDGET PRÉVISIONNEL GLOBAL DU PROJET (ensemble des actions)
CHARGES Montant PRODUITS Montant CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES
60-Achats 70-Vente de produits finis, prestations de services .. €
Prestations de services 74-Subventions d’exploitation .. €
Achats matières et fournitures ARS .. €
Autres fournitures DRJSCS
61-Services extérieurs DDCS ou DDCSPP ou DDCSJS
Locations DIRECCTE
Entretien et réparation Préfecture (ACSE, FIPD
Assurance Agence de service et de paiement (ex-CNASEA)
Documentation CTG
62-Autres services extérieurs CGSS
Rémunérations intermédiaires et
honoraires Intercommunalité(s) EPCI*
Publicité, publication Commune(s) :
Déplacements, missions Conférence des Financeurs ou autre (préciser la structure) : …
Services bancaires, autres Organismes sociaux (préciser la structure) : …
63-Impôts et taxes sur
rémunération CAF
Autres impôts et taxes CPAM
64-Charges de personnel MSA
Rémunération des personnels Fonds européens
Charges sociales Autres établissements publics
Autres charges de personnel Mutualité Française de Guyane
65-Autres charges de gestion
courante
75-Autres produits de gestion
courante
66-Charges financières dont cotisations, dons manuels ou legs
67-Charges exceptionnelles 76-Produits financiers
68-Dotation aux amortissements 77-Reprise sur amortissements et provisions
Charges fixes de fonctionnement 8
Frais financiers
Autres
TOTAL DES CHARGES TOTAL PRODUITS
86-Emplois des contributions
volontaires
87-Contributions volontaires en
nature
860-Secours en nature 870-Bénévolat
861-Mise à disposition gratuite de
biens et prestations 871-Prestations en nature
862-Prestations
864-Personnel bénévole 875-Dons en nature
TOTAL TOTAL
Le financement de € , représente % du total des produits : (montant attribué/total des produits) x 100 9
BUDGET ANALYTIQUE PAR ACTION (présenter le détail des postes par action)
Exercice :
CHARGES Montant PRODUITS Montant CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES
60-Achats .. € 70-Vente de produits finis, prestations de services
Prestations de services .. € 74-Subventions d’exploitation
Achats matières et fournitures .. € ARS
Autres fournitures .. € DRJSCS
61-Services extérieurs .. € DDCS ou DDCSPP ou DDCSJS
Locations .. € DIRECCTE
Entretien et réparation .. € Préfecture (ACSE, FIPD
Assurance .. € Agence de service et de paiement (ex-CNASEA)
Documentation CTG
62-Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et
honoraires Intercommunalité(s) EPCI*
Publicité, publication Commune(s) :
Déplacements, missions Conférence des Financeurs ou autre (préciser la structure) : …
Services bancaires, autres Organismes sociaux (préciser la structure) : …
63-Impôts et taxes sur
rémunération CAF
Autres impôts et taxes CPAM
64-Charges de personnel MSA
Rémunération des personnels Fonds européens
Charges sociales Autres établissements publics
Autres charges de personnel Mutualité Française
65-Autres charges de gestion
courante
75-Autres produits de gestion
courante
66-Charges financières dont cotisations, dons manuels ou legs
67-Charges exceptionnelles .. € 76-Produits financiers
68-Dotation aux amortissements .. € 77-Reprise sur amortissements et provisions
CHARGES INDIRECTES
Charges fixes de fonctionnement .. €
Frais financiers .. €
Autres .. €
TOTAL DES CHARGES € TOTAL DES PRODUITS
86-Emplois des contributions
volontaires €
87-Contributions volontaires en
nature
860-Secours en nature .. € 870-Bénévolat
861-Mise à disposition gratuite de
biens et prestations .. € 871-Prestations en nature
862-Prestations
864-Personnel bénévole 875-Dons en nature
TOTAL TOTAL 13
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement), quel
que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de
la structure, joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.
Je soussigné(e), (prénom et nom) :
Représentant(e) légal (e) de la structure juridique :
- Certifie que la structure juridique est régulièrement déclarée,
- Certifie que la structure juridique est en règle au regard de l’ensemble des
déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements
correspondants,
- Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la
mention de l’ensemble des demandes de financements déposées auprès d’autres
financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires,
Demande de financement de €.
Précise que cette aide, si elle accordée, devra être versée au compte bancaire suivant :
Nom du titulaire du compte : …
Banque : …
Domiciliation : …
Numéro d’identification international (IBAN) :…
Identifiant international de la banque (BIC) : …
Fait à …………….., le ………..
Signature 13
CERTIFICAT D’ENGAGEMENT DES ACTIONS
(à fournir au démarrage de l’action)
Nom/prénom : Fonction :
Certifie que le projet conduit par :
Organisme :
Adresse :
Code postal/ville :
Dates de début et de fin prévisionnelle du projet qui fait l’objet d’une participation
financière de la CNSA dans le cadre de l’appel à projet de la conférence des
financeurs de la perte d’autonomie de Guyane :
Début du projet : Fin prévisionnelle du projet :
Ayant pour objet :
Est en cours de réalisation dans les conditions prévues par l’acte de notification de
la subvention :
Convention du :
Observations (éventuelles modifications sur l’objet, la période ou le lieu de
déroulement du projet) :
Cachet de l’organisme ou raison sociale :
Fait pour valoir ce que de droit,
Lieu :
Date :
Nom et signature du responsable
juridique de l’organisme
Les fausses déclarations sont sanctionnées par les articles 441-1 et suivants du Code pénal. 13
ATTESTATION DE RÉALISATION ET D’ACHÈVEMENT DES ACTIONS
(à fournir à la fin du projet)
Nom/prénom : Fonction :
Certifie que le projet conduit par :
Organisme :
Adresse :
Code postal/ville :
Dates de début et de fin prévisionnelle du projet qui fait l’objet d’une participation
financière de la CNSA dans le cadre de l’appel à projet de la conférence des
financeurs de la perte d’autonomie en Guyane :
Début du projet : Fin prévisionnelle du projet :
Ayant pour objet :
A été réalisé dans les conditions prévues par l’acte notification de l’aide financière :
Décision du : Convention du :
Les objectifs suivant ont été atteints :
…………………………………………………………………………………
Le compte définitif du projet (ci-joint) en date ...................du fait apparaître :
(Indiquer et justifier les éventuels écarts entre le budget prévisionnel du projet et
les réalisations financières).
Les suites envisagées à ce projet sont les suivantes (commentaire libre) :
Fait pour valoir ce que de droit,
Lieu :
Date :
Nom et signature du responsable
juridique de l’organisme
Les fausses déclarations sont sanctionnées par les articles 441-1 et suivants du Code pénal. 13
Liste des pièces à fournir
Documents administratifs
o Le dossier de demande de financements dûment complété (Numéro de SIRET/SIREN obligatoire ainsi que le budget prévisionnel du projet)
o Une lettre de motivation exposant la demande de l'organisme en précisant sa contribution au développement durable ainsi que le programme annuel de ses activités (Vous pouvez utiliser si vous le souhaitez la page 4 du présent document)
o Le rapport des activités générales de l'organisme du dernier exercice clos (résultats, presse,…) o Le budget de l’association / Microentreprise
o Les statuts (1)
o L'avis de situation INSEE (1)
o La liste des membres du Conseil d'administration ou de l'Assemblée générale ou des associés (1)
(1) : Pièces à fournir au service instructeur la première année et, par la suite, lors de chaque modification
Documents financiers
o Les documents comptables de l'organisme (bilan, compte de résultat et annexes) du dernier exercice clos certifiés conformes par le Président, ou, à défaut, la liste des dépenses et des recettes du dernier exercice clos ainsi que les relevés de compte (courant, épargne…) à la date de clôture de l’exercice comptable
o Un relevé d'identité bancaire ou postal en original libellé au nom statutaire de l'organisme o Un budget prévisionnel de l'ensemble des activités de l'organisme
Compte rendu de l’opération
L'organisme s'engage à produire dans les 3 mois suivant la fin de l'opération
o Le compte rendu financier des actions
o Le rapport auto-évaluation (en annexe de la convention)
o Les éventuels supports de communication de l'organisme où la CFPPA a été citée