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Document publié le Mercredi 30 avril 2025 par la commune de Magenta.
Lien du pdf (unknown - Dossier inscription unique 2025 2026 B)
Thèmes du document : Famille, Données personnelles, Télécommunications et internet,
Nom de famille :
Dossier Unique d’Inscription
2025-2026
A DEPOSER EN MAIRIE
AVANT LE 30 AVRIL 2025
APRES L’AVOIR COMPLETE
Inscription scolaire
***
AUTRES SERVICES PROPOSÉS :
Restauration scolaire
Accueil périscolaire
Etudes surveillées
Dossier Unique D’inscription
1 rue Paul Gravet – 51530 MAGENTA
03-26-55-29-46 – 03-26-55-74-74 – Email : mairie@ville-magenta.fr
site : www.ville-magenta.fr 2
PARENTS OU PERSONNES AYANT LA RESPONSABILITE
LEGALE DE L’ENFANT
PARENT 1 PARENT 2 AUTRE
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code Postal - Ville
domicile
portable
Mail
RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS
Employeur
Lieu de travail
Travail
Situation familiale
marié(e)/pacsé(e) vie maritale divorcé(e)/séparé(e) Célibataire
N° allocataire CAF ou MSA : _________________________________
Nombre d’enfants à charge : _________________________ 3
Inscription
Affaires scolaires 1ère inscription :
1er Enfant :
Noms : Prénom :
Sexe : M - F Né(e) le : à
Ecole maternelle Gilbert Cagneaux, classe : _____ Ecole élémentaire GSAF, classe : _____
SITUATION ANTERIEURE POUR LES ENFANTS DEJA SCOLARISES
Fréquentait l’école :
En classe de Maternelle CP CE1 CE2 CM1 CM2
2ème Enfant
Noms : Prénom :
Sexe : M - F Né(e) le : à
Ecole maternelle Gilbert Cagneaux, classe : _____ Ecole élémentaire GSAF, classe : _____
SITUATION ANTERIEURE POUR LES ENFANTS DEJA SCOLARISES
Fréquentait l’école :
En classe de Maternelle CP CE1 CE2 CM1 CM2
3ème Enfant
Noms : Prénom :
Sexe : M - F Né(e) le : à
Ecole maternelle Gilbert Cagneaux, classe : _____ Ecole élémentaire GSAF, classe : _____
SITUATION ANTERIEURE POUR LES ENFANTS DEJA SCOLARISES
Fréquentait l’école :
En classe de Maternelle CP CE1 CE2 CM1 CM2
Signature du parent 1 Signature du parent 2 4
Inscription
Aucune déduction n’est possible cf article 5 du règlement intérieur ci-joint.
Restauration scolaire :
RESERVATION REGULIERE
Votre ou vos enfant(s) déjeunera/ont t-il(s) au restaurant scolaire de manière constante et régulière à compter du . . / . . / . . . .
Restauration scolaire
L M J V
1er enfant : _____________________
2ème enfant : ____________________
3ème enfant : ____________________
OU
Selon un planning mensuel variable
Dans ce cas, vous ferez parvenir, pour le 20 du mois dernier délai, le détail des jours à
réserver pour le mois qui suit (suivant une fiche modificative disponible en Mairie ou sur le
site : www.ville-magenta.fr).
Accueil Périscolaire – Etudes surveillées :
RESERVATION REGULIERE
Votre ou vos enfant(s) fréquentera/ont t-il(s) au l’accueil périscolaire de manière constante et régulière à compter du . . / . . / . . . .
Matin
7h30 – 8h30
Après-midi
16h30 – 17h30
Etudes surveillées pour
les élèves du GSAF
Goûter non fourni
Après-midi
17h30 – 18h30
L M J V L M J V L M J V
1er enfant :
________________
2ème enfant :
________________
3ème enfant :
________________
OU
Selon un planning mensuel variable
Dans ce cas, vous ferez parvenir, pour le 20 du mois dernier délai, le détail des jours à
réserver pour le mois qui suit (suivant une fiche modificative disponible en Mairie ou sur le
site : www.ville-magenta.fr). 5
ENFANCE & JEUNESSE
Dans l’intérêt de l’enfant, toute modification ultérieure devra être signalée sans délai
Ecole fréquentée : _____________________________________________ Classe : ___________________________________
Nom et Prénom du responsable légal : père mère tuteur
______________________________________________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________ Téléphone du domicile : ____________________________________
Téléphone professionnel : ________________________ Téléphone du conjoint : ________________________________ _____
Adresse email : _________________________________________________________________________________________ 6
Activités sous la responsabilité de la Commune : Restauration et accueil périscolaire
4 - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA SANTE DE L’ENFANT
Régime alimentaire de l’enfant
Tous aliments Sans porc Autre régime médical
Est-il allergique à certains aliments ? (Certificat médical obligatoire) oui non
Prendre contact avec le service médical au 03-26-56-37-26 pour le P.A.I. (Projet d’Accueil Individualisé)
Si oui, quels aliments lui sont interdits ? ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
5 - Personnes à contacter en cas de problème si les parents sont absents (téléphone indispensable).
Indiquer de préférence les coordonnées de personnes proches géographiquement.
Attention : signaler tout changement de numéro de téléphone (fixe ou mobile)
M __________________________________________Téléphone : ______________________ Lien de parenté :__________
Personne à contacter Personne autorisée à récupérer l’enfant
M __________________________________________Téléphone : ______________________ Lien de parenté :__________
Personne à contacter Personne autorisée à récupérer l’enfant
M __________________________________________Téléphone : ______________________ Lien de parenté :__________
Personne à contacter Personne autorisée à récupérer l’enfant
Je soussigné(e) (NOM) : ___________________________ (Prénom) ______________________________
en qualité de père, mère, tuteur (*), responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur
cette fiche.
Date : ______________ Signature
(*) Rayer la mention inutile 7
Cession de droit à l’image d’une personne
mineure au bénéfice de la commune de magenta
Présentation
Afin de valoriser les activités des services Scolaire, Restauration & Accueil Périscolaire auprès des familles, la Commune de Magenta souhaite pouvoir capter, fixer, enregistrer et diffuser l’image/la voix des enfants mineurs accueillis.
Les prises de vue en plan large où les enfants ne seront ni individualisées ni identifiables et où ils apparaitront de manière accessoire dans une vision d’ensemble seront privilégiées.
La prise de vue en cadrage restreint d’un enfant, autorisée expressément par les titulaires de l’autorité parentale, sera occasionnelle et n’excèdera pas les limites du droit à l'information des parents.
Engagements de la Ville de Magenta
Conformément aux dispositions légales en vigueur, la Commune respectera les droits de la personne, l’enfant mineur étant une personne vulnérable.
La captation, la diffusion de l’image/la voix du mineur, ainsi que les commentaires d’accompagnement ne porteront pas atteinte à sa dignité, à sa réputation, à son intégrité physique ou morale, ni à son état de santé…
Aucune cession de l’image/la voix de l’enfant à des tiers ne pourra avoir lieu à l’initiative de la Commune.
Toute exploitation, par la Commune, autre que celle indiquée dans ce présent document , que ce soit titre gracieux ou onéreux, donnera lieu à une nouvelle autorisation de l’autorité parentale, y compris en cas de modification de l’enregistrement initial (notamment recadrage, transformation numérique, incorporation à d’autres éléments de communication, etc.).
Lieu(x) de la captation de l’image/la voix
L’image/la voix de l’enfant pourra être captée dans les locaux du Multi Accueil l’Île Aux Enfants sise 24 rue Anatole France à Magenta.
Durée de l’autorisation et de l’exploitation
L’image/la voix de l’enfant pourra être captée et conservé pour une durée de 3 ans. À échéance, les enregistrements de l’image/la voix du mineur en cadrage restreint ne pourront plus être exploités et seront détruits. S’il y a lieu et lorsque cela est techniquement possible, ils seront retirés des comptes de réseaux sociaux de la Commune.
Territoire de diffusion
Territoire communal
Support de diffusion numérique ou imprimé
Site internet Ville / Intranet Ville (accès par authentification) / Journal municipal / Journal interne / Livret d’accueil / Petit journal d’information aux familles / CD
Type d’exploitation
Exploitation à but non lucratif 8
Autorisation des titulaires de l’autorité parentale
La cession du droit à l’image d’un mineur est un acte non-usuel d’éducation qui fait l’objet de
l’autorisation conjointe des titulaires de l’autorité parentale comme stipulé ci-dessous :
Je soussigné(e) :
NOM :
___________________________________________________
PRENOM :
___________________________________________________
Demeurant :
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Investi (e) (s) de l’autorité parentale sur le / la mineur(e)
de moins de 18 ans :
NOM :
___________________________________________________
PRENOM :
___________________________________________________
NÉ (E) LE :
___________________________________________________
Demeurant :
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Je soussigné(e) :
NOM :
________________________________________________
PRENOM :
________________________________________________
Demeurant :
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Investi (e) (s) de l’autorité parentale sur le / la
mineur(e) de moins de 18 ans :
NOM :
________________________________________________
PRENOM :
________________________________________________
NÉ (E) LE :
________________________________________________
Demeurant :
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
☐ Avons pris connaissance des modalités d’exploitations de l’image du mineur décrites ci-dessus.
☐ Certifions avoir fourni au mineur les explications adaptées à son âge et s'être assurés, autant que possible, compte-tenu de son âge et de sa compréhension, de son adhésion à cette autorisation.
☐ Autorisons à titre gracieux et exclusif, la captation, la fixation, l’enregistrement, la reproduction et la diffusion de l’image et/ou de la voix sur laquelle le mineur pourrait apparaître de manière individualisée ou identifiable du 1er janvier au 31 décembre, dans le respect du contexte et objectifs du projet municipal précisés ci-dessus. Cette autorisation exclut toute autre utilisation, notamment dans un but commercial ou publicitaire.
☐ Nous garantissons que le mineur n’est pas lié par un contrat d’exclusivité relatif à l’utilisation de son image, de sa voix, ou de son nom.
☐ REFUSONS la captation, la fixation, l’enregistrement, la reproduction et la diffusion de l’image et/ou de la voix sur lesquels le mineur pourrait apparaître de manière individualisée ou identifiable
Date et signature Date et signature
En cas d’inexécution par l’une ou l’autre des parties de l’une des quelconques obligations prévues au présent contrat, et si dans le délai de 15 (quinze) jours après la présentation d’une lettre recommandée avec accusé de réception, la mise en demeure de s’exécuter est restée infructueuse, le contrat sera résilié de plein droit sans formalité judiciaire et sans préjudice de tous dommages et intérêts aux torts exclusifs de la partie défaillante. En cas de litige portant sur l’interprétation ou l’application de la présente convention, les parties conviennent de s’en remettre à l’appréciation du Tribunal administratif de Châlons-en-Champagne, après épuisement des voies de recours amiables.
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé (et/ou papier) par la Ville de Magenta en vue d’une gestion par le service. Elles seront conservées pendant 3 ans après échéance puis détruites.
Conformément au Règlement européen sur la Protection des Données (RGPD), vous pouvez exercer vos droits (accès, information, opposition, rectification, effacement, limitation, portabilité) en contactant : le Délégué à la Protection des Données, Centre de Gestion de la FPT de la Marne, 11 rue Carnot, 51000 Châlons en Champagne ou rgpd@cdg51.fr ou en introduisant une réclamation auprès de la CNIL. 9
Autorisation d’hospitalisation et de soins
Je soussigné(e) _______________________________________________________ responsable
légal de(s) l’enfant(s) __________________________________________ autorise son/leur
transport par les secours dans un établissement de soins, et donne mon accord à l ‘équipe
médicale pour délivrer les soins médicaux nécessaires à l’état de santé de mon/mes enfants.
Fait à _____________________________ le ________________
Signature du parent 1 Signature du parent 2
(1) Rayer la mention inutile 10
Autorisation de prélèvement automatique :
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Mairie de Magenta à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, conformément aux instructions du Centre des Finances Publics.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez signée avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé
JOINDRE UN RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE (au format IBAN BIC)
Les informations contenues dans le présent mandat sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son usager. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER DESIGNATION DU CREANCIER
Référence unique du
mandat :
Identifiant créancier
SEPA :
FR33777668813
Débiteur : Créancier :
Votre
Nom :
Nom : TRESORERIE D’EPERNAY
Votre
Adresse :
Adresse : 21 rue du Moulin à Vent
Code postal Ville Code postal 51200 Ville EPERNAY
Pays Pays France
IBAN
BIC Paiement : Récurrent/Répétitif Ponctuel
A : Le :
Signature :
Veuillez compléter tous les champs du mandat. 11
Utilisation de vos données personnelles
La Mairie de Magenta, responsable du traitement des données contenues dans ce formulaire, vous informe que ce traitement correspond à une mission d’intérêt public au regard de l’article 6 du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD). Les données recueillies sont nécessaires à l’inscription de votre enfant pour l’année scolaire en cours. Ce consentement entrainera la publication possible de photographies ou vidéos de l’enfant.
Ces données ne sont pas conservées au-delà de l’année scolaire relative à la présente autorisation.
Vos droits
Conformément à la Loi Informatique et Libertés ainsi qu’aux dispositions du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD), vous bénéficiez :
- d’un droit d’accès, de rectification ou de suppression des informations vous concernant et/ou concernant votre enfant - du droit à la portabilité de vos données
- du droit à la limitation d’un traitement vous concernant et/ou concernant votre enfant. Vous pouvez, par exemple, limiter les supports (site de la Ville, expositions, presse…) sur lesquels les photographies et vidéos de votre enfant peuvent être diffusées. - du droit, pour motifs légitimes, de vous opposer à ce que vos données fassent l’objet d’un traitement Tout exercice de ces droits peut s’effectuer sur simple demande en vous adressant à la Mairie - 1 rue Paul Gravet – 51530 MAGENTA. Un justificatif d’identité sera requis pour toute demande d’exercice de droit.
Pour aller plus loin
Si vous souhaitez plus d’informations sur la protection des données personnelles et vos droits en la matière, vous pouvez : - consulter le site de la CNIL : https://www.cnil.fr/
- contacter le Délégué à la Protection des Données de la collectivité : https://www.agirhe.cdg54.fr/TDB/rgpd.aspx
Pièces Justificatives Obligatoires
Inscription scolaire
Justificatif de domicile (taxe
d’habitation, EDF, téléphone…) de moins
de 3 mois (photocopie).
Livret de famille (ou Acte de naissance
avec filiation ou Acte d’adoption simple).
Carnet de santé de vos enfants.
Certificat de radiation le cas
échéant
SELON VOTRE SITUATION FAMILIALE
Extrait de jugement relatif à l’exercice
de l’autorité parentale et des droits de
garde en cas de séparation ou de divorce
(photocopie).
Restauration scolaire et accueil
périscolaire
Fiche sanitaire jointe dûment
complétée, daté et signée.
RIB
Pièces Justificatives Obligatoires
pour le calcul de votre participation
financière
Avis de situation déclarative à
l’impôt sur le revenu (ASDIR)
En l’absence de justificatifs dans les délais
impartis, le tarif maximum sera
automatiquement appliqué jusqu’à la
présentation de l’ensemble des pièces,
conformément à la réglementation en vigueur.
Toute modification d’adresse, de
téléphone ou de situation familiale doit
être obligatoirement signalée en Mairie
par écrit ou par mail (mairie@ville-
magenta.fr)
Le non règlement des factures à
échéance prévue sera susceptible de
déclencher une procédure d’exclusion
du service.