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Coordonnées du bénéficiaire des travaux à

Nom: Prénom :

Adresse:

Code Postal: Ville:

E-mail : Téléphone :

Raison sociale : N° Siret :

Fonction (1: Mobile :

Adresse du chantier (si différente de l'adresse client) :

| Code Postal : Ville: J

Informations sur les travaux

Tertiaire (® |] Surface? | Type d'énergie après travaux? : 1

Collectif @[_] Contrat ® Usage 5: |]Enseignement [_|Bureau

Er Commerce C1 Santé

Nb Appart? ei C] Hôtellerie/ Restauration C] Autre

Type de travaux Marque ® Modèle 19 Quantité M

Isolation combles ou toitures : Nom produit:

RES mAUW N° ACERMI 2 : m2

Isolation des toitures terrasses (1? : Nom produit :

R > 3 m2.K/W 14 à

R > 2.6 m2.K/W 015) N° ACERMI 02 : _

Isolation murs ITI/ITE: ITIGS [] RE

R2 2,8 m2.K/W EM [] N° ACERMI T2: m2

Isolation plancher 9) : Nom produit:

R2Z 2,4 m2.K/W N° ACERMI 02 : m2

Fenêtre ou porte-fenêtre ():

Ê UV, <1,8 W/m°2.K ACOTHERMC ]

7

Référence Éconormes Habitat ( PBO )

Coordonnées du professionnel 2

Raison sociale :

© :

— n

No | fs

Fe L Signature

Code Postal : Ville:

Téléphone :

Fax :

| E-mail: +

Qualifications, devis”, commentaires ie Nom :

| Fonction ®: J

We _/ L'énergie est notre avenir, économisons-la !RENVOIS

(1) Fonction : Mentions obligatoire si personne morale.

Gérant, Directeur, PDG, Comptable, etc…

(2) Collectif : immeuble d’habitation à chauffage collectif

(3) Contrat : Contrat assurant le maintien du rendement

énergétique de la chaudière, plafonné à 8 ans.

(4) Nb Appart : Nombres d’appartements.

(5) Usage : Utilisation principale des locaux.

(6) Tertiaire : Immeuble à usage professionnel (voir

usage)

(7) Surface : Chauffée par l’équipement

(8) Type d’énergie après travaux : Fioul, Gaz, Butane,

Propane, Electricité, Bois, Pompe à Chaleur, Non

chauffé, etc…

(9) Marque : Marque du matériel installé.

(10) Modèle : Référence du matériel installé. Précisez le

nombre de couches, l’épaisseur et la résistance

thermique R

(11) Préciser :

o Pour l’isolation la surface d’isolant installé en m².

o Pour les fenêtres : leur nombre installé par modèle

en collectif, la surface en m² par modèle en

tertiaire..

(12) N°ACERMI : numéro délivré lors de la certification du

produit par l’Association pour la Certification des

Matériaux Isolants. A joindre obligatoirement si

isolation.

(13) Mise en place en toiture terrasse d’un doublage

extérieur isolant.

(14) R≥3 m².°K/W : Résistance thermique pour le collectif.

(15) R≥2.6 m².°K/W : Résistance thermique pour le

tertiaire.

(16) ITI : isolation thermique par l’intérieur

(17) ITE : isolation thermique par l’extérieur

(18) Mise en place d’un isolant sous plancher.

(19) Fenêtre ou porte-fenêtre complète avec vitrage

isolant certifiée ACOTHERM. Indiquer le type de

vitrage. Le Uw et joindre le certificat CSTB de la

menuiserie.

(20) Professionnel réalisant la mise en œuvre du matériel

(21) Précisez la date et le numéro du devis.

LES ETAPES POUR L’OBTENTION DE LA PRIME

Etape 1 : Vous réalisez le devis et envoyez la Fiche

Premier Contact (FPC) à l’adresse mail ci-dessous.

Vérifiez les documents avant de les transmettre.

o Coordonnées du bénéficiaire des travaux (client

final)

Remplir chaque ligne

o Informations sur les travaux

(C’est le professionnel qui maîtrise le choix et la

nature des produits posés qui rempli la FCP)

o Référence Econormes Habitat : Ne rien remplir

o Coordonnées du professionnel

Remplir chaque ligne également ! Pas de coup de

tampon !!!

o Signature de l’entreprise qui réalise les travaux (en

bas à droite)

o Coup de tampon dans la case blanche en bas à

droite + date + nom et fonction doivent être

lisibles.

A envoyé à : Patrice BORDIER 24, route de Vouzailles

86 170 CISSE ou p.bordier@econormeshabitat.fr

Etape 2 : Le service CEE TOTAL envoie au bénéficiaire

des travaux l’attestation de Fin de Travaux pré-

remplie après vérification de l’éligibilité.

Etape 3 : Le bénéficiaire renvoie par courrier

l’Attestation Fin de Travaux (AFT) cosignée avec la

copie de la facture acquittée.

o Coordonnées du bénéficiaire des travaux (client

final) Page 1

o Adresse du chantier Page 1

o Coordonnées de l’entreprise Page 1

o Signature du bénéficiaire (le client final + mention

lu et approuvé obligatoire) Page 2

o Signature du professionnel (l’entreprise qui réalise

les travaux) + mention lu et approuvé obligatoire

Page 2

Pièces à joindre impérativement par courrier

A envoyé à :

ECONORMES HABITAT

BP 60249

57006 METZ- CEDEX 01

o Copie facture(s) acquittée(s)

o Le RIB du client final

o Attestation(s) originale(s) de fin de travaux

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