Offres
API
Connexion
Documents similaires
unknown - dossier dinscription avril 1
unknown - fiche dinscription avril 2024
unknown - dossier dinscription ete centre1
Séance - Dossier dinscription ACJ
unknown - Dossier dinscriptions Jeunes ete 2024 1
unknown - Dossier dinscription
unknown - Dossier dinscription 2024
unknown - Dossier dinscription unique
unknown - Dossier dinscription 1
unknown - dossier dinscription 2019 été
unknown - dossier dinscription avril 1 1
Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune de Marcelcave.
Lien du pdf (unknown - dossier dinscription avril 1 1)
Thèmes du document : Transports, Santé, Télécommunications et internet,
Dossier de renseignements
concernant l’enfant
Accueil de loisirs de
MARCELCAVE
Printemps 2026
du 13 au 17 avril 2026
L’enfant
Nom :………………………………………………………Prénom :……………….…………………Date de naissance :……………………………
Numéro allocataire CAF , MSA ou autres : ……………………………………Quotient Familial………………………………
Nom de l’allocataire : ……………………………………………………. Classe : ……………………………………
Les responsables légaux de l’enfant
Nom :………………………………………………………………………………Prénom :…………………………………………………………………….
Adresse : …………………..………..……………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………..………………………………………………. Ville : …………………………………………………………………………
Domicile : …………………………………….. Portable : …………….……………………….. Travail : ………………….………………..…..
Email: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom :………………………………………………………………………………Prénom :…………………………………………………………………….
Adresse : …………………..………..……………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………..………………………………………………. Ville : …………………………………………………………………………
Domicile : …………………………………….. Portable : …………….……………………….. Travail : ………………….………………..…..
Email: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Un dossier d’inscription par enfant
Cadre réservé à l’organisateur
□ Attestation QF MSA □ Photocopie des vaccinations □ Demande particulière de la Famille
□ Autorisation CAF Partenaires □ Règlement du séjour …………………………………………………………..
□ Fiche sanitaire ……………………………………………………………
Observations : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Autorisation parentale
Je soussigné(e), (nom et prénom du responsable légal de l’enfant)
..…………………………..……...…………………………………………………………………………………………………………………… Déclare :
autoriser Familles rurales dela Somme à vérifier mon quotient familial sur CAF Partenaires
autoriser mon enfant à participer aux activités organisées par l’accueil de loisirs dont les déplacements se font en transport en commun, co voiturage ainsi que les déplacements pédestres ou en vélo. autoriser mon enfant à rentrer chez lui seul
autoriser le directeur de l’accueil à prendre toutes les mesures d’urgence prescrites par le médecin, en cas de maladie ou d’accident, y compris éventuellement l’hospitalisation (et anesthésie). donner l’autorisation à la commune de Marcelcave et à Familles Rurales de la Somme, de reproduire et d’utiliser les photographies et/ou vidéos de ma personne ou de celle de mon enfant réalisées lors des activités de l’accueil de loisirsparla Fédération Familles Rurales.
Indiquez ci-dessous les coordonnées de toutes les autres personnes pouvant être contactées. Toute modification de cette liste doit faire l’objet d’un courrier adressée au directeur
Contact 1 Contact 2 Contact 3
Nom
Prénom
Lien avec l’enfant
Téléphone fixe
Portable
Le contact est autorisé à:
Etre prévenu en cas
d’urgence
Venir chercher l’enfant
Oui non
Oui non
Oui non
Oui non
Oui non
Oui non
Observations :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Je certifie l’exactitude des renseignements portés sur la présente fiche et sur la fiche sanitaire et m’engage à communiquer les éventuelles modifications à y apporter.
Lu et approuvé Date et signature