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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Richemont.
Lien du pdf (unknown - fiche sanitaire de liaison service enfance)
Thèmes du document : Santé, Vieillesse, Humanitaire,
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
L’ENFANT
NOM : ________________________________________________
PRÉNOM : ____________________________________________
DATE DE NAISSANCE : _________________________________
GARÇON FILLE
Protection des données personnelles : se référer à l’article XVII pages 17 et 18 du règlement intérieur dans sa version en vigueur.
1 – VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES oui non
DATES DES DERNIERS
RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES
Diphtérie BCG Tétanos Hépatite B Poliomyélite Rubéole-Oreillons-Rougeole Ou DT polio Coqueluche Ou Tétracoq Autres (préciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
2 – RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’enfant suit-il un traitement médical pendant sa présence à l’Accueil Périscolaire ou à l’ALSH ? Oui non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants
(Boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
A titre indicatif L’ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
ALLERGIES : ASTHME oui non MEDICAMENTEUSES oui non
ALIMENTAIRES oui non AUTRES ………………………………………….
PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………… P.A.I (Projet d’Accueil Individualisé) en cours oui non (joindre le protocole et toutes informations utiles)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,
RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
3 – INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES (à renseigner obligatoirement.)
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES : oui non
DES LUNETTES : oui non au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant
DES PROTHÈSES AUDITIVES : oui non au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant
DES PROTHÈSES ou APPAREIL DENTAIRE : oui non au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant
AUTRES RECOMMANDATIONS / PRÉCISEZ
……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
4- AUTORISATIONS
J’autorise mon enfant à participer aux activités physiques et sportives : oui non
J’autorise mon enfant à participer aux baignades surveillées : oui non
Autorisation de transport en bus de location : oui non
5 -RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ............................................................................................ PRÉNOM .........................................................................
ADRESSE.....................................................................................................................................
TÉL. FIXE (ET PORTABLE) : ............................................................. PROFESSIONNEL : .............................................
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)...........................................................................................................
Je soussignée, .................................................................................................................responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l’équipe d’animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, Ceci suivant les prescriptions d’un médecin et/ou un service d’urgence seuls habilités à définir l’hôpital de secteur.
Date : Signature :