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unknown - dossier complet Document publié le Samedi 16 mai 2026 à 12h55 par la commune de Thégra. Lien du pdf (unknown - dossier complet)Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Justice et droit, N° 13681*03

PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES - DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES

Le régime des calamités agricoles a pour but d’indemniser des pertes de récolte et/ou des pertes de fonds que vous auriez subies lors d’événements météorologiques contre lesquels vous n’auriez pu protéger vos productions.

Articles L361-1 à 8 et D361-1 à D361-42 du Code rural et de la pêche maritime

Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d’information. veuillez transmettre l’original à la Direction départementale des territoires (et de la mer) du département dans lequel se situe votre exploitation et veuillez en conserver un exemplaire

N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom et prénom ou raison sociale : __________________________________________________________________________________________

Statut juridique de l'exploitation : ___________________________________________________________________________________________ (Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA)

Adresse :

______________________________________________________________________________________________________________

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ________________________________________________________________________________

Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fixe Mobile

|__|__|__|__|| __|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__| IBAN - Identifiant international de compte bancaire

|__|__|__|__||__|__||__|__||__|__|__|

BIC - Code d'identification de la banque

CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION

Commune principale de localisation de vos pertes (si différente de vos coordonnées) :

Code postal :|__|__|__|__|__| Commune :

________________________________________________________________________________

SAU

SAU totale : _________________ ha (exemple : 12,04 ha)

Si une partie de votre SAU est située sur d'autre(s) département(s), veuillez l'indiquer dans le tableau ci-dessous :

Surface (ha) Département

Cerfa n° : 13681*03 Date de mise à jour : Juillet 2013 Page 1 / 4

IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

COORDONNÉES DU DEMANDEUR

COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE

Joindre un RIB-IBAN ou inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaireLES PRODUCTIONS ANIMALES DE VOTRE EXPLOITATION

(à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*))

ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION EN EFFECTIFS

CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX EFFECTIFS PERMANENTS (présents à la date du sinistre) EFFECTIFS VENDUS (hors réforme)

l’année précédente

(année 20____ )

Ex1 Bovins de 1 à 2 ans 26

ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION PARTICULIÈRE

Eléments (m², kg, ...) de vos élevages avec une saisie particulière effectuée par catégories d'animaux (exemple: pisciculture) ou production (exemple : miel)

CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX EN PRODUCTION

ÉLÉMENTS DÉCLARES

PERMANENTS

(présents à la date du sinistre)

UNITÉ

Ex2 Huîtres naissain supérieur à T10 100 milliers

Cerfa n° : 13681*03 Date de mise à jour : Juillet 2013 Page 2 / 4LES PRODUCTIONS VÉGÉTALES DE VOTRE EXPLOITATION

(à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*))

CULTURE EN PRODUCTION

Utilisation des surfaces de votre exploitation durant l'année du sinistre (20____)

Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca

Ex3 Avoine de printemps 12 45 09

(*) Les pertes sur productions végétales sont à déclarer dans les annexes pertes de récolte

Veuillez remplir les annexes concernant les déclarations de récolte des cultures ayant subi des dommages : Annexe 1 : Déclaration des récoltes des cultures ayant subi des dommages en quantité Annexe 2 : Déclaration des récoltes des cultures ayant subi des dommages en chiffre d'affaires (CA) Annexe 3 : Déclaration des surfaces fourragères ayant subi des dommages Annexe 4 : Déclaration des récoltes des cultures soumises à déclaration ayant subi des dommages

Cerfa n° : 13681*03 Date de mise à jour : Juillet 2013 Page 3 / 4

PERTES DE RÉCOLTEVeuillez remplir les annexes relatives à la ou les pertes de fonds :

Annexe a : Dommages aux sols

Annexe b : Plantations pérennes et pépinières

Annexe c : Élevage

Annexe d : Ouvrages et stocks extérieurs

La loi n°78-17 du 6 janvier1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande.

Pièces Obligatoire/facultatif Pièce jointe

Exemplaire original de cette demande d’aide dûment complété, daté et signé Obligatoire  Annexes déclaration des pertes de récoltes et /ou des pertes de fonds Obligatoire en fonction du type de perte  Pièces justificatives attestant des pertes de récolte (*) et / ou des pertes de fonds Obligatoire 

Relevé d’identité bancaire

En cas de changement des coordonnées bancaires

connues de la DDT(M) et si vous avez fait le choix de

ne pas compléter l'encadré du présent formulaire

intitulé « Coordonnées du compte bancaire »



Attestation(s) d'assurance par compagnie Obligatoire 

Document établissant les droits du demandeur sur les biens sinistrés Obligatoire 

Je soussigné (nom et prénom ) : _________________________________________________________

– certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; – certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes.

Je déclare ne pas percevoir de pension de retraite agricole.

Je demande à bénéficier d'une indemnisation au titre de la procédure des calamités agricoles.

Je m'engage, sous réserve d'attribution de l'aide (*) :

 à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années ;  à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place ;  en cas de perte de fonds (dégâts relatifs aux sols, ouvrages et cultures pérennes), à employer sur l'exploitation la totalité de l'indemnisation perçue au titre des calamité agricoles.

Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur.

Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature

(*) Veuillez cocher les mentions utiles

RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION

À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE – NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION

SINITRE : ___________________________________________ DATE DE RÉCEPTION : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Cerfa n° : 13681*03 Date de mise à jour : Juillet 2013 Page 4 / 4

SIGNATURE ET ENGAGEMENTS

LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE

MENTIONS LÉGALES

PERTES DE FONDSDOCUMENT A CONSERVER SUR L'EXPLOITATION

Autorisation de signature électronique

donnée par les autres associés du GAEC à l'associé qui effectue la télédéclaration

Dénomination sociale du GAEC :

Numéro SIRET :

Adresse :

Code Postal :

Commune :

Associés du GAEC (tous les associés doivent signer ce document)

Associés Signature

M., Mme, Mlle :

N° PACAGE :

M., Mme, Mlle :

N° PACAGE :

M., Mme, Mlle :

N° PACAGE :

M., Mme, Mlle :

N° PACAGE :

M., Mme, Mlle :

N° PACAGE :

Autorisent :

M., Mme, Mlle :

N° PACAGE :

à télédéclarer et signer électroniquement la demande d'indemnisation au titre des calamités agricoles pour le GAEC désigné ci-dessusAnnexe a1 - Pertes de Récolte

Surfaces totales

(1) (3)

(1) Si pour une même nature de culture, il y a des taux différents sur certaines surfaces, complétez plusieurs lignes

(2) Cochez la case en cas de réponse positive (MRC : Multirisques climatiques)

(tous les membres pour un GAEC)

Déclaration des récoltes des cultures ayant subi des dommages en quantité pour l'année |2|0|1|7|

N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; N° PACAGE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom et prénom ou raison sociale du demandeur : ______________________________________________

Nature de la

culture

Surfaces

sinistrées

Taux de perte

sur les surfaces

sinistrées

Récolte

manuelle (M)

Ou

Mécanique (A)

Nom de

l'organisation de

producteurs (OP)

agréée à laquelle

vous adhérez

La culture sinistrée a-t-elle un

contrat d'assurance :

Indemnité

d'assurance en

euros

Autre indemnité

hors assurance

en euros Grêle

(2)

MRC

(2)

(3) Colonne à remplir seulement en cas de réponse positive dans la colonne (2) « Grêle ou MRC »

Date :

Signature :Annexe a2 - Pertes de Récolte

(2)

N-1

N-2

N-3

N-4

N-5

(1) Cochez la case en cas de réponse positive (MRC : Multirisques climatiques)

(tous les membres pour un GAEC)

Déclaration des récoltes des cultures soumises à déclaration ayant subi des dommages pour l'année |2|0|1|7|

N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; N° PACAGE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom et prénom ou raison sociale du demandeur : ______________________________________________

Année de la

récolte

Récolte

manuelle (M) ou

mécanique (A)

Surface récoltée

(ha.a.ca)

Surface grêlée

(ha.a.ca)

Quantité récoltée

(qx, kg, hl)

Nom et adresse

des organismes

auxquels vous

avez livré

La culture sinistrée a-t-elle un

contrat d'assurance :

Indemnité

d'assurance en

euros

Autre indemnité

hors assurance

en euros Grêle

(1)

MRC

(1)

N : ______

(2) Colonne à remplir seulement en cas de réponse positive dans la colonne (2) « Grêle ou MRC »

ATTENTION : Remplir 1 feuille par cultures soumises à déclaration

Date :

Signature :Annexe b - Pertes de fonds - Plantations pérennes

Nature de fonds

Eléments sinistrés

Cultures pérennes

Chataigniers

Chataigniers

Noisetiers

Noisetiers

Vigne (plantier)

Vigne (plantier)

Vigne (complant)

Vigne (complant)

* si plusieurs ages ont été touchés pour une même culture, rajoutez des lignes supplémentaires

(tous les membres pour un GAEC)

(2) Fournir un plan de localisation des parcelles concernées (vue aérienne ou extrait de carte IGN ou géoportail ou plan de déclaration PAC…)

N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; N° PACAGE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom et prénom ou raison sociale du demandeur : ______________________________________________

N° des parcelles cadastrales ou n° d'ilôts PAC

(2)

Age à la date

du sinistre*

(années)

Nombre de

pieds

sinistrés

(1)

Surface des

parcelles

sinistrées

Date :

Signature :

(1) Fournir à minima un devis ou un bon de commande lors du dépôt du dossier pour l’instruction. Fournir une facture acquittée pour le paiement du dossierPertes de fonds

Page 1

DDT : 46 Pertes de fonds sur pépinières

Nature et date du sinistre : Gel avril 2017

Une espèce qui n'a été détruite par le sinistre ou qui sera pas arrachée en raison du sinistre ne doit pas être mentionnée sur cette annexe

Numéto SIRET

Numéro pacage : Le taux d'abattement de 40% est appliqué à la valeur des végétaux à la date de survenance du sinistre.

Les plants vendus (avant ou après la survenance du sinistre) qui ont fait l'objet d'une réclamation de l'acheteur ne peuvent être pris en compte dans les pertes.

a b c =a x b d f = d x b g h i J = h x i

Genre Espèce Variété Coefficient

0,60

0,60

0,60

0,60

0,60

0,60

0,60

0,60

0,60

(1) E : Exploitant, P : Plandanjou / fournir les bilans comptables des 3 derniers exercices, dont celui intégrant la perte Total 23,00% 0,00

(2) Si Plandanjou, colonne 25 et +

Je soussigné, ……………………………...………, [titre ou qualité], atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés ci-dessus le

J'ai constaté la destruction des plants, les rendant ainsi invendables le (signature et cachet) page…./….

Les pertes de FONDS concernent les végétaux dont le cycle de production est supérieur à 1 an et la date de commercialisation supérieure à 12 mois après le sinistre

Nom, prénom ou raison sociale

du demandeur :

Commune siège

d'exploitation :

Communes reconnues

sinistrées

Catalogue

retenu

(1)

n°

page

Spécificati

ons

du

catalogue

(hauteur,

force,

âge…)

Nombre de

plants en

culture à la

date du

sinistre

Prix

unitaire

du

catalogue

(2)

Valeur

initiale de la

production

(€)

Nombre de

plants

détruits

valeur

de la perte

en (€)

Perte

indemnisable

après

abattement de

40%

(€)

Taux

d'indemnisation

Montant

d'indemnisation

prévisionnel

(€)

1 000 €

minimum de

dommagesPertes de récolte

Page 2

DDT : 46 Pertes de récolte sur pépinières

Nature et date du sinistre : Gel avril 2017

La perte indemnisable sera obtenue en appliquant un abattement de 40 % représentant les frais de commercialisation non engagés

Numéto SIRET

Numéro pacage :

Les plants vendus (avant ou après la survenance du sinistre) qui ont fait l'objet d'une réclamation de l'acheteur ne peuvent être pris en compte dans les pertes.

a b c =a x b d f = d x b g h i J = h x i

Genre Espèce Variété Coefficient

0,60

0,60

0,60

0,60

0,60

0,60

0,60

0,60

0,60

(1) E : Exploitant, P : Plandanjou / fournir les bilans comptables des 3 derniers exercices, dont celui intégrant la perte Total 25,00% 0,00

(2) Si Plandanjou, colonne 25 et +

Je soussigné, ……………………………...………, [titre ou qualité], atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés ci-dessus le

J'ai constaté la destruction des plants, les rendant ainsi invendables le (signature et cachet) page…./….

Les pertes de RECOLTE concernent les végétaux dont le cycle de production est inférieur ou égal à 1 an OU qui devaient être vendus dans les 12 mois à compter de la date du sinistre Les plants doivent être regroupés par espèce y compris ceux n'ayant pas été sinistrés afin de calculer le seuil d'éligibilté de 30 % par espèce Toutes les variétés d'une espèce, dont au moins une variété, a été détruite ou doit être détruite en raison du

Nom, prénom ou raison sociale

du demandeur :

Les plants vendus (avant ou après la survenance du sinistre) même s'ils ont fait l'objet d'une réclamation par l'acheteur ne peuvent être pris en compte dans les pertes.

Commune siège

d'exploitation :

Communes reconnues

sinistrées

Catalogue

retenu

(1)

n°

page

Spécificati

ons

du

catalogue

(hauteur,

force,

âge…)

Nombre de

plants en

culture à la

date du

sinistre

Prix

unitaire

du

catalogue

(2)

Valeur

initiale de la

production

(€)

Nombre de

plants

détruits

valeur

de la perte

en (€)

Perte

indemnisable

après

abattement de

40%

(€)

Taux

d'indemnisation

Montant

d'indemnisation

prévisionnel

(€)N° 13951*02

ATTESTATION D'ASSURANCE DEVANT ÊTRE JOINTE AU CERFA N°13681

POUR L'INDEMNISATION AU TITRE DES CALAMITÉS AGRICOLES

Campagne agricole : Année |__|__|__|__|

Type du sinistre : ___________________________________________________________ ; Date du sinistre :|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Commune principalement concernée par la calamité : ________________________________________________________________________

Dénomination sociale : ___________________________________________________________________________________________________

Adresse (siège social) : ___________________________________________________________________________________________________

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ________________________________________________________________________________

Contact local, nom : _____________________________________________________________________________________________________

Assurance multirisque agricole (ou assurance incendie - tempête)

Numéro du contrat : ____________________________ Biens garantis : Bâtiments exploitation  Contenu 

Assurance sur les embarcations (cas de l'aquaculture)

Numéro du contrat : ____________________________ Biens garantis :

Assurance mortalité du bétail

Numéro du contrat : ____________________________

Espèces assurées :

-

-

-

Indemnités de sinistre (€) :

-

-

-

Cerfa n° : 13951*02 Date de mise à jour : Juillet 2013 Page 1 / 2

IDENTIFICATION DE L'ORGANISME D'ASSURANCE

IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE / ASSURÉ

GARANTIES

N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom et prénom ou raison sociale : _________________________________________________________________________________________

Adresse (siège de l'exploitation) : __________________________________________________________________________________________Assurance des récoltes contre les risques climatiques

Numéro du contrat Grêle : ________________________________

Numéro du contrat Multirisques climatiques (MRC) :_____________________________

Cultures sinistrées

assurées

Superficies

assurées (ha)

Capitaux totaux

assurés (€)

Franchise par

culture (*)

Indemnités

versées (€)

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

(*) Si le contrat souscrit est un contrat à l'exploitation ou pour un groupe de cultures, veuillez indiquer le montant global de la franchise.

Cerfa n° : 13951*02 Date de mise à jour : Juillet 2013 Page 2 / 2

SIGNATURE ET ENGAGEMENTS DE L'ASSUREUR ET DE L'ASSURÉ

GARANTIES (SUITE)

L'assuré, soussigné, atteste être assuré au jour de la calamité : ___________________________________________________

Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature de l'assuré :

L'organisme d'assurance atteste que l'assuré mentionné ci-dessus, est assuré au jour de la calamité et que la contribution additionnelle dans le cas où elle existe, a été acquittée ou est exigible.

Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature de l'assureur :