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Arrêté - ci201419
unknown - TXT RG 1496160239784
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Acte - imprime mpf
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Acte - S5130b NAT PUB WEB 2020.01
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Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Wittersdorf.
Lien du pdf (unknown - S6209)
Thèmes du document : Sécurité sociale, Travail et emploi, Assurance,
INFORMATION PREALABLE
A LA DECLARATION D’ACCIDENT DU TRAVAIL
(NOTICE)
VICTIME
ACCIDENT
SÉCURITÉ SOCIALE
Madame, Monsieur,
Un salarié mis à disposition de votre entreprise, par une Entreprise de Travail Temporaire, ou un groupement d’employeurs, vient d’être victime d’un accident de travail.
A cette occasion, vous êtes tenu(e) d’adresser, par lettre recommandée, chacun des 3 premiers volets de la liasse aux destinataires suivants :
1 er volet, à l’Entreprise de Travail Temporaire ou au groupement d’employeurs (chargés d’établir la Déclara- tion d’Accident du Travail),
2 e volet, au Service de Prévention de la Caisse Régionale d’Assurance Maladie (C.R.A.M.), 3 e volet, à l’Inspection du Travail.
AU PLUS TARD 24 HEURES après avoir eu connaissance de l’accident. Remplissez très lisiblement le formulaire en vous aidant des précisions qui suivent :
QUALIFICATION PROFESSIONNELLE.
Indiquez si la victime est cadre, technicien, agent de maîtrise, employé, ouvrier qualifié (précisez, si possible, la spécialité), ouvrier non qualifié, divers.
1 - LIEU DE L’ACCIDENT
Précisez si l’accident s’est produit :
- sur le lieu de travail indiqué dans le contrat liant l’utilisateur à l’entrepreneur de travail temporaire ou au groupement d’employeurs (atelier, chantier, bureau...)
- sur un lieu de travail non prévu au dit contrat,
- lors d’un déplacement pour le compte de l’entreprise utilisatrice, - au domicile du salarié,
- sur le trajet aller ou retour entre le domicile ou le lieu de prise habituelle des repas, et le lieu de travail tel que défini ci-dessus.
Dans tous les cas, indiquez la localité et le lieu précis de l’accident.
2 - CIRCONSTANCES DÉTAILLÉES DE L’ACCIDENT
Indiquez ce que faisait la victime au moment de l’accident (travail sur une machine, manutention, etc) et comment celui-ci s’est produit (glissade, heurt, etc.),
3 - SIÈGE DES LÉSIONS
Indiquez l’endroit du corps où la victime a été atteinte (yeux, tête ou cou, mains, membres supérieurs, tronc, pieds, membres inférieurs, sièges internes) en précisant s’il y a lieu droite ou gauche.
4 - NATURE DES LÉSIONS
Précisez s’il s’agit de contusion, plaie, lumbago, entorse, fracture, brûlure, piqûre, présence d’un corps étranger, lésions multiples, autres (à préciser).
N’hésitez pas à fournir toutes précisions complémentaires qui pourraient vous apparaître utiles. Nous vous en remercions.
Le Directeur de
la Caisse Primaire
d’Assurance Maladie
Aux termes du décret n o 82-562 du 29-6-1982, sont punies d’une amende les entreprises utilisatrices qui ne respectent pas les obligations indiquées ci-dessus.
La loi n o 78-17 du 6 Janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données concernant le travailleur auprès des organismes concernés.
S 6209 a
CNAMTS - 12/98 INFORMATION PREALABLE A LA DECLARA TION D’ACCIDENT DU TRAVAIL
ENTREPRISE UTILISATRICE (cf. 1 er alinéa de l’art. L 124.3 et art. L 127.1 et suivants du Code du Travail)
ENTREPRISE DE TRAVAIL TEMPORAIRE OU GROUPEMENT D’EMPLOYEURS (1)
VICTIME
ACCIDENT
TEMOINS
TIERS
No 60-3741
SÉCURITÉ SOCIALE
CONCERNANT UN ACCIDENT DU TRAVAIL DONT A ÉTÉ VICTIME UN SALARIÉ MIS A DISPOSITION D ’UNE ENTREPRISE UTILISATRICE PAR UNE ENTREPRISE DE TRAVAIL TEMPORAIRE OU PAR UN GROUPEMENT D’EMPLOYEURS (article 24, 2e alinéa de la loi n o 72/1 du 3-1-1972 et article 48 de la loi n o 85.772 du 25-7-1985) Au plus tard 24 heures après avoir pris connaissance de l’accident, l’employeur utilisateur adresse, par lettre recommandée, le 1 er volet à l’entreprise de travail temporaire ou au groupement d’employeurs, le 2 e volet au service prévention de la CRAM, le 3 e volet à l’inspection du travail et conserve le 4 e volet.
Nom, prénom ou raison sociale
Adresse
Lieu de travail de la victime (établissement ou chantier) :
N o SIRET de l’établissement
Code de Sécurité sociale (à 5 chiffres) d’activité professionnelle figurant sur la notification du taux applicable à l’établissement ou chantier
Code postal
Code postal
Code postal
H
H H H H
mn
mn mn mn mn
N o Téléphone
N o Téléphone
Contrat n o
en date du
Raison Sociale :
Adresse de l’agence ou du groupement
N o SIRET de l’agence
N o d’immatriculation
Nom, prénom
Adresse
Date de recrutement par l’agence ou le groupement par l’entreprise utilisatrice
L’accident a-t-il fait d’autres victimes ?
Date
Siège des lésions (2)
Nature des lésions (2)
Victime transportée à
Accident
constaté
connu
Conséquences :
Nom, prénom
et
adresse
Un rapport de police a-t-il été établi ?
L’accident a-t-il été causé par un tiers :
Si oui, nom et adresse du tiers
Sté d’assurance du tiers
Nom, prénom du signataire Fait à le
Qualité
(1) A compléter en s’adressant, le cas échéant, à l’entreprise de travail temporaire, ou au groupement d’employeurs. (2) Se reporter à la notice.
Signature :
SANS ARRÊT DE TRAVAIL AVEC ARRÊT DE TRAVAIL (2) DÉCÈS
Lieu de l’accident (2)
Circonstances
détaillées de
l’accident (2)
(indiquez, le cas échéant
l’appareil, la machine ou
le moyen de locomotion
utilisé).
Horaire de travail de la victime le jour de l’accident de
le Heure par l’employeur par ses préposés décrit par la victime utilisateur
à et de à
Heure
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
par qui ?
Française
C.E.E.
Autre
Nationalité
Profession
Emploi
réellement
exercé
Qualification
professionnelle (2)
A défaut Sexe Date de naissance
(Suivi, s’il y a lieu, du nom d’époux)
ou du groupement
Code de Sécurité Sociale (à 5 chiffres) d’activité professionnelle figurant sur la notification du taux applicable à l’agence ou au groupement
S 6209 a
RÉSERVÉ CRAM
CTN
CTN
Groupes
Groupes
d’activités
d’activités