Acte - Fiche C.5 le regime des affections longues duree nov2020

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Acte - Fiche C.5 le regime des affections longues duree nov2020 Document publié le Vendredi 13 août 2004 par la commune de Bauduen. Lien du pdf (Acte - Fiche C.5 le regime des affections longues duree nov2020)Thèmes du document : Sécurité sociale, Santé, Assurance, Créé en 1945 et réformé par la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assu- rance maladie, le régime des affections de longue durée offre aux personnes malades chroniques une prise en charge particulière afin de faciliter leur accès aux soins.

Est caractérisée comme une affection de longue durée la maladie dont la gravité et/ ou la chronicité nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulière- ment coûteuse.

La plupart des affections de longue durée, définies par groupes, ouvrent droit à l’exo- nération du ticket modérateur, c’est-à-dire à la prise en charge à 100% des soins en lien avec cette affection ainsi que des indemnités journalières prolongées en cas d’arrêt de travail. Ces ALD qui prévoient de meilleurs taux de remboursement sont dites « ALD exonérantes » (article L160-14, 3° et 4° du Code de la Sécurité sociale).

Elles correspondent à :

- 29 groupes de pathologies inscrites sur une liste ;

- des affections dites « hors liste », c’est-à-dire relevant d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant

pas sur la liste mais nécessitant un traitement prolongé d’une durée prévisible

supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

- plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

Une seconde catégorie d’affections de longue durée permet une reconnaissance par l’Assurance maladie mais ouvre seulement droit à une meilleure indemnisation des arrêts de travail (et non à la prise en charge des soins à 100%). Elles sont dites « ALD non exonérantes ».

C.5

2 0 2 0

DE QUOI

S’AGIT-IL ?

SÉCURITÉ SOCIALE

LE RÉGIME DES

AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE

Santé

Info Droits PRATIQUEQu’est-ce qu’une affection de longue durée?

Quelles sont les affections de longue durée « exoné-

rantes »?

L’article D160-4 du Code de la Sécurité sociale établit

une liste de 29 ALD :

- accident vasculaire cérébral invalidant ;

- insuffisances médullaires et autres cytopénies chro-

niques ;

- artériopathies chroniques avec manifestations isché-

miques ;

- bilharziose compliquée ;

- insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme

graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopa-

thies congénitales graves ;

- maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;

- déficit immunitaire primitif grave nécessitant un trai-

tement prolongé, infection par le virus de l’immuno-

déficience humaine ;

- diabète de type 1 et diabète de type 2 ;

- formes graves des affections neurologiques et mus-

culaires (dont myopathie), épilepsie grave ;

- hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitu-

tionnelles et acquises sévères ;

- hémophilies et affections constitutionnelles de l’hé-

mostase graves ;

- maladie coronaire ;

- insuffisance respiratoire chronique grave ;

- maladie d’Alzheimer et autres démences ;

- maladie de Parkinson ;

- maladies métaboliques héréditaires nécessitant un

traitement prolongé spécialisé ;

- mucoviscidose ;

- néphropathie chronique grave et syndrome néphro-

tique primitif ;

- paraplégie ;

- vascularites, lupus érythématheux systémique, sclé-

rodermie systémique ;

- polyarthrite rhumatoïde évolutive ;

- affections psychiatriques de longue durée ;

- rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolu-

tives ;

- sclérose en plaques ;

- scoliose idiopathique structurale évolutive ;

- spondylarthrite grave ;

- suites de transplantation d’organe ;

- tuberculose active, lèpre ;

- tumeur maligne, affection maligne du tissu lympha-

tique ou hématopoïétique.

CE QU’IL FAUT SAVOIR

En annexe de l’article D160-4 du Code de la Sécurité sociale,

se trouvent les critères médicaux utilisés pour la définition

de chaque ALD.

Il est par ailleurs possible de bénéficier du régime de l’ALD

« exonérante » lorsque l’assuré souffre :

- d’une pathologie d’une gravité caractérisée ne figurant pas

sur la liste ci-dessus (ALD hors liste)

- ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique

invalidant.

Dans les deux situations, l’état de santé de la personne doit

nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique

particulièrement coûteuse pour que les droits à exonéra-

tion lui soient ouverts.

Qu’est-ce qu’une affection de longue durée « non exoné-

rante » ?

Les « ALD non exonérantes » ne permettent pas l’exonération

du ticket modérateur (c’est-à-dire, la prise en charge à 100%

par l’Assurance maladie) mais offre une indemnisation pro-

longée des arrêts de travail. Cette reconnaissance est jus-

tifiée par la nécessité de soins (en général, non coûteux) ou

d’un arrêt de travail d’une durée supérieure à six mois.

Les droits afférents au régime de l’affection de longue

durée

Deux types de bénéfice caractérisent le régime des affec-

tions de longue durée : l’un porte sur la prise en charge

des soins, l’autre sur les indemnités journalières en cas

d’arrêt de travail (prestations en espèces).

• La prise en charge des soins des assurés en ALD

Les personnes reconnues en ALD exonérante béné-

ficient de la prise en charge des soins, en lien avec

cette affection (et seulement en lien avec celle-ci),

à 100% du tarif de base de la Sécurité sociale. Ils

sont donc exonérés du paiement de que l’on appelle le

ticket modérateur, la participation qui reste habituelle-

ment à la charge de tout assuré non reconnu en ALD ou

de sa complémentaire santé.

Cette couverture englobe les actes et examens prati-

qués au cours d’une hospitalisation, lors d’une consul-

tation auprès de professionnels de santé en ville ainsi

que les produits de santé à usage thérapeutique ou encore

les frais de transports sous certaines conditions (cf. Fiche pra-

tique C.9.3).En revanche, sont exclus de la prise en charge au titre

de l’ALD :

- les dépassements d’honoraires pratiqués par les pro-

fessionnels de santé d’exercice libéral (cf. Fiche pra-

tique C.9.1)

- les franchises, participation forfaitaire de 1€ et forfait

hospitalier (cf. Fiche pratique C.6)

NB : La reconnaissance en affection de longue durée per-

met de bénéficier de la dispense d’avance de frais pour

la part prise en charge par l’Assurance Maladie lors de

consultations chez les professionnels de santé (cf. Fiche

pratique C.8 sur le tiers payant).

• L’indemnisation des arrêts de travail

En cas d’incapacité temporaire de travail en lien avec une

ALD, les assurés sociaux remplissant les conditions admi-

nistratives requises bénéficient d’indemnités journalières

pendant une durée de 3 ans, de date à date (là où pour

d’autres pathologies, les assurés ont droit à 360 indemni-

tés journalières par période glissante de 3 ans).

L’indemnité journalière versée par la Sécurité sociale est

égale à 50% du salaire de référence (3 derniers salaires

précédant l’arrêt de travail dans les limites du plafond de

la Sécurité sociale).

Le délai de carence de 3 jours (durée pendant laquelle les

indemnités ne sont pas versées) n’est appliqué que lors du

premier arrêt de travail en lien avec l’ALD en question. Les

suivants sont indemnisés dès le premier jour.

Pour plus d’informations sur ces questions, la Fiche

pratique D.1 traite spécifiquement des revenus des

salariés en arrêt maladie, la situation des personnes en

ALD y étant abordée.

À noter : les indemnités journalières versées au titre d’une

ALD exonérante ne sont pas soumises à l’impôt sur le revenu.

Le régime de « suivi post-ALD »

À leur sortie du régime ALD, les patients ayant été atteints d’une telle affection se trouvant dans un état de santé qui, au regard des recommandations de la Haute Autorité de Santé, ne requiert plus aucun traitement mais un suivi clinique et paraclinique régulier, bénéficient d’une prise en charge à 100 % pour les actes médicaux et examens de biologie nécessaires à ce suivi (article R160-14 et R160-15 du Code de la Sécurité sociale). Ce régime concerne principalement les personnes ayant souffert d’un cancer ou d’une hépatite nécessitant une sur- veillance particulière.

Cette reconnaissance spécifique ouvre ainsi droit à la prise en charge à 100 % des seuls actes et examens médicaux nécessaires au suivi, à l’exclusion des produits de santé et frais de transport.

Les droits afférents au régime de « post-ALD » sont accordés pour une durée initiale qui ne peut excéder cinq ans et sont renouvelables.

COMMENT ÇA MARCHE

• Qui constate la réunion des critères d’entrée en ALD ?

L’ALD est constatée par le médecin traitant en fonction des

critères d’admission détaillés à l’annexe de l’article D160-4

du Code de la Sécurité sociale.

Celui-ci remplit un protocole de soins définissant la patholo-

gie qui peut être prise en charge dans le cadre d’une affec-

tion de longue durée. Il envoie ensuite le document au mé-

decin conseil de la Caisse de Sécurité sociale (CPAM, MSA,

CGSS...) dont dépend l’assuré.

Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au

service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la

caisse de Sécurité sociale dont relève l’assuré. Le directeur

de l’organisme notifie à l’assuré la décision statuant sur la

suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

Le défaut de réponse de la part de la caisse pendant un mois

à compter de la réception de la demande vaut rejet et ouvre

droit au recours de l’assuré (article R160-13 CSS).

En cas d’avis favorable, une attestation en double exem-

plaire mentionnant l’ALD est envoyé au médecin qui en

remet une au patient.

• Le protocole de soins

Le médecin traitant du patient en ALD rédige le proto-

cole de soins, outil de coordination des soins en lien avec

son ALD. Ce document précise les soins pris en charge

à 100% ainsi que la liste des praticiens en charge du

suivi du patient pour le traitement de l’ALD. Pour plus de

détails sur le contenu du protocole de soins, se reporter à

la Fiche pratique C.5.1.© Tous droits réservés. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sous aucune forme ou par quelque moyen électronique ou mécanique que ce soit, par photo- copie, enregistrement ou par quelque forme d’entreposage d’information ou de système de recouvrement, sans la permission écrite de France Assos Santé

Santé Info Droits 01 53 62 40 30

La ligne d’information et d’orientation de France Assos Santé sur

toutes les problématiques juridiques et sociales liées à l’état de santé. Lundi, mercredi, vendredi : 14h-18h. Mardi, jeudi : 14h-20h

Posez vos questions en ligne sur www.france-assos-sante.org/sante-info-droits

EN SAVOIR

PLUS

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Afin de mieux adapter nos publications à vos besoins nous avons mis en place un formulaire d’évaluation de notre docu- mentation disponible en ligne à l’adresse suivante :

http://www.france-assos-sante.org/publications-documentation/evaluer-notre-doc

N’hésitez pas à le remplir, votre retour est essentiel !

- Fiche Santé Info Droits Pratique C.5.1 - Protocole de soins

- Fiche Santé Info Droits Pratique D.1 - Les revenus des salariés en arrêt maladie

FP-2013-C.5-E7-20

POINT DE VUE

On compte aujourd’hui 13 millions de personnes en ALD.

Bien que ce régime ait l’immense mérite de permettre à des

personnes gravement malades d’être soignées indépen-

damment de leurs capacités financières et qu’en cela, il a

constitué un véritable progrès social, il n’en reste pas moins

vrai que les personnes en ALD, du fait de leur nécessité im-

portante de soins, subissent, en valeur absolue, le plus de

restes à charge en santé.

En effet, elles sont le plus impactées par la facturation des

franchises médicales, participations forfaitaires, forfaits

hospitaliers et des dépassements d’honoraires pratiqués

par les toujours plus nombreux médecins spécialistes en

secteur 2, (passés de 40% en 2009 à 47% en 2018). Enfin,

les personnes en ALD ont souvent des dépenses de santé,

non prises en charge ni par l’Assurance maladie, ni par la

complémentaire santé, le cas échéant.

Nous appelons de nos vœux la mise en œuvre de disposi-

tions permettant de limiter ces restes à charge : suppression

du secteur 2, suppression des franchises médicales sur cer-

tains produits de santé tels que les médicaments génériques

et création de dispositifs de prise en charge personnalisés

en fonction non seulement de l’état de santé mais aussi du

reste-à-vivre des personnes malades et/ou en situation de

handicap.

- Loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance

maladie

- Code de la Sécurité sociale

TEXTES DE RÉFÉRENCE

Le protocole de soins dispense les assurés reconnus en ALD

du respect du parcours de soins pour la maladie concernée.

Ils peuvent ainsi s’adresser directement aux professionnels

de santé listés sur le protocole sans avoir à consulter préa-

lablement leur médecin traitant et sans être sanctionné par

une moindre prise en charge par l’Assurance maladie. Pour

plus de détails sur le parcours de soins, se reporter à la Fiche

pratique C.7.

• Durée d’ouverture des droits

Pour chaque ALD, les droits sont ouverts pour une période

donnée, fixée à l’annexe de l’article D160-4 du Code de la

Sécurité sociale.

• Le renouvellement des droits

La demande de renouvellement de reconnaissance en ALD

doit être effectuée 3 mois avant l’expiration de la période

initiale.

• Les voies de recours en cas d’avis défavorable

En cas de désaccord avec la décision du médecin conseil,

des voies de recours sont ouvertes. Elles sont indiquées

dans la notification adressée à l’usager.