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unknown - Déclaration+de+situation+pour+les+prestations+familiales+et+aides+au+logement Document publié le Samedi 10 octobre 2026 à 00h29 par la commune d'Escarène. Lien du pdf (unknown - Déclaration+de+situation+pour+les+prestations+familiales+et+aides+au+logement)Thèmes du document : Famille, Données personnelles, Sécurité sociale, Déclaration de situation pour

les prestations familiales et les aides au logement

Emplacement réservé

Date de la demande

DEC

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Une seule déclaration de situation suffit, même pour plusieurs demandes de prestations. Répondez à toutes les questions qui vous concernent, joignez toutes les pièces justificatives demandées, n'oubliez pas de dater et signer votre déclaration de situation.

Personne qui demande les prestations familiales et qui est responsable du dossier.

Allocataire

Monsieur Madame

Nom de famille (de naissance) :

Nom d'usage (facultatif) :

Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) :

Votre date de naissance :

Ville de naissance : département

ou pays (si né hors de France) :

Nationalité : Française Ue, EEE* ou Suisse Autre

N° de Sécurité sociale :

Date d'entrée en France si vous résidiez à l'étranger :

X xxxxxx

* Cf. liste des pays en page 4 * Cf. liste des pays en page 4

Livres V et VIII du code de la Sécurité sociale

Livre VIII du code de la construction et de l'habitation

Conjoint, concubin ou pacsé

Monsieur Madame

Nom de famille (de naissance) :

Nom d'usage (facultatif) :

Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) :

Votre date de naissance :

Ville de naissance : département

ou pays (si né hors de France) :

Nationalité : Française Ue, EEE* ou Suisse Autre

N° de Sécurité sociale :

Date d'entrée en France si vous résidiez à l'étranger :

Votre adresse

Votre adresse complète :

Code postal : Commune : Pays (si autre que France) :

Numéros de téléphone - Domicile : Autre (travail ou portable) :

Adresse mail : @

Depuis quelle date résidez-vous à cette adresse ?

Combien de personnes vivent à votre domicile (y compris vous et votre conjoint) ?

Si vous vivez en couple et que votre conjoint, concubin ou pacsé réside à l'étranger, précisez :

Le pays : depuis quelle date :

Si vous êtes inscrit à la Caf/MSA de votre département ou avez été inscrit, au cours des 2 dernières années, en France ou à l'étranger, auprès d'un organisme versant des prestations ou avantages familiaux, précisez :

Nom de l'organisme :

Pays :

Numéro d'allocataire ou numéro de dossier :

S'il est inscrit à la Caf/MSA de son département ou a été inscrit, au cours des 2 dernières années, en France ou à l'étranger, auprès d'un organisme versant des prestations ou avantages familiaux, précisez :

Nom de l'organisme :

Pays :

Numéro d'allocataire ou numéro de dossier :

Attention ! Pour bénéficier des prestations familiales, vous et vos enfants devez résider habituellement en France sauf si votre situation relève des règlements communautaires ou d'accords internationaux.

11423*07Situation familiale

Vous vivez en couple

Vous vivez en couple depuis le

Mariage Pacs Vie commune sans mariage ni pacs Reprise de vie commune

Vous vivez seul(e)

Vous vivez seul(e) depuis le

Célibataire Divorcé Séparé légalement (séparation sans divorce avec intervention du juge)

Séparé sans itervention du juge ou avez rompu votre pacs Veuf ou veuve

Parents séparés

Si l'autre parent d'un de vos enfants est dans une ou plusieurs des situations suivantes, cochez la(les) case(es) correspondante(s) :

Il réside dans un des États de l’UE, EEE* (hors France) ou en Suisse

Il travaille pour un employeur dont le siège est situé dans l’un de ces pays

Il perçoit une pension (retraite, invalidité) ou une indemnisation (maladie, chômage) de l’un de ces pays

Une pension alimentaire est-elle fixée et/ou versée pour vos enfants par l’autre parent ? oui non

* Cf. liste des pays en page 4

2 Déclaration de situation pour les prestations familiales et les aides au logement

Enfants à votre charge et autres personnes de votre foyer

Si besoin, vous pouvez déclarer d'autres enfants ou personnes sur papier libre à joindre à ce formulaire.

Nom et prénom Date et lieu ou pays de naissance Date d'arrivée si différente date de naissance Situation actuelle

(Scolarité, apprentissage,

activité professionnelle*...)

Enfant

résidant à

l'étranger

Enfant en

résidence

alternée**

•

•

•

•

•

* Si l’enfant est salarié ou apprenti, précisez son dernier salaire net mensuel dans la colonne "Situation actuelle". **En cas de résidence alternée de vos enfants, chacun d'entre vous peut demander à bénéficier à titre individuel de certaines prestations. Vous pouvez vous informer et télécharger le formulaire de déclaration de résidence alternée sur les sites caf.fr ou msa.fr.

Emplacement réservé

Date de la demande

DSIT

Page 1/4

Si vous êtes âgé de moins de 25 ans ou si votre conjoint, concubin ou pacsé est âgé de moins de 25 ans ! Attention Si vous demandez des prestations, vos parents et/ou ceux de votrre conjoint ne pourront plus bénéficier des prestations qu'ils perçoivent pour vous en tant qu'enfant à charge.

Parents de l'allocataire Parents du conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)

L'un de vos parents perçoit-il pour vous

des prestations familiales, APL, RSA?

Si oui, Nom du parent allocataire :

oui non oui non

Prénoms :

Adresse :

Code postal et commune :

Organisme de prestations familiales :

Numéro d'allocataire (s'il en possède un)

Numéro de sécurité sociale :3

Emplacement réservé

Page 2/4

Situation(s) professionnelle(e) actuelle(s)

Allocataire Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)

• Salarié (y compris en préretraite progressive,) depuis le depuis le

Nature du contrat (CDI, CDD, intérim, etc.)

• Agent titulaire de la fonction publique

(hospitalière, territoriale, État) depuis le depuis le

• Apprenti depuis le depuis le

fin le fin le

• Stagiaire de la formation professionnelle depuis le depuis le

• Travailleur indépendant ou employeur depuis le depuis le

• Non salarié agricole depuis le depuis le

• Auto-entrepreneur depuis le depuis le

• Conjoint collaborateur depuis le depuis le

Pour toutes ces situations, précisez :

s'il y a lieu, le nom de l'employeur ou de l'organisme

de formation et son adresse

Vous ou votre employeur cotisez en France : à la Cssm/Urssaf à la Cssm/Urssaf

autre régime, lequel ? autre régime, lequel ?

à l'étranger : précisez le pays : précisez le pays :

• Chômeur (indemnisé ou non) depuis le depuis le

Si indemnisé, précisez l'organisme

S'agit-il de chômage partiel oui non oui non

• Retraité, pensionné (y compris en préretraite) depuis le depuis le

De quel(s) régime(s) percevez-vous cette pension ?

• En maladie depuis le depuis le

• Autre cas (congé maternité, congé parental, depuis le depuis le

arrêt maladie, hospitalisation, détention sauf régime de Précisez la situation : Précisez la situation :

semi-liberté, longue maladie, etc.) :

Nom et adresse de l'établissement en cas

d'hospitalisation ou de détention :

Si pour une de ces situations, les indemnités ou Nom de l'organisme et pays : Nom de l'organisme et pays :

pensions sont versées par un pays étranger :

• Étudiant depuis le depuis le

• Sans activité professionnelle depuis le depuis le

depuis toujours depuis toujours

Déclaration de situation pour

les prestations familiales et les aides au logement

Engagement et signature

Je certifie que les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts. Je m’engage à signaler tout changement qui les modifierait. Je prends connaissance que cette déclaration peut faire l’objet d’un contrôle des organismes chargés du service des prestations, auprès de France Travail, du service des impôts ; qu’à la demande de la Caf/MSA je devrai justifier de ma situation notamment mon activité (bulletin(s) de salaire...) et de celle de tout enfant, personne aidée ou autre personne vivant au foyer. Fait à : Le

Signature du demandeur ou de son représentant légal

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Articles L.114-9 et L.114-17 du Code de la Sécurité sociale - Article 441- 1 du Code Pénal). L’exactitude de vos décla- rations peut être vérifiée, notamment par un agent de contrôle assermenté de la Caf/MSA ou directement auprès des organismes ou services cités ci-dessus (Article L.114-19 du code de la Sécurité sociale). Pour l'étude et la gestion de vos droits, vos données personnelles sont traitées par la Caisse Nationale des Allocations Familiales - 32 avenue de la Sibelle 75685 Paris Cedex 14, soit par la Caisse Cen- trale de Mutualité Sociale Agricole - 19, rue de Paris 93000 Bobigny, chacune ayant désigné un Délégué à la Protection des Données. Au titre du Règlement Général européen sur la Protection des Don- nées (RGPD) et de la Loi Informatique et Libertés (Lil) modifiée vous disposez d'un droit d'accès et de suite aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au directeur de votre caisse Caf/MSA de rattachement, par courrier postal signé accompagné d'une pièce d'identité signée. Si la réponse apportée ne vous paraît pas satisfaisante, vous pouvez introduire une réclama- tion auprès de la Cnil. Certaines de vos informations peuvent être transmises à nos partenaires, dans le cadre de nos missions. Vos informations sont conservées au maximum pendant 6 ans après la fin de votre relation avec la branche Famille ou jusqu'à l'intervention d'une décision définitive en cas de contentieux ou encore au titre des obligations qui pèsent sur le directeur comptable et financier de la Cnaf/CCMSA. Toute décision administrative individuelle automatisée ou profilage est effectuée dans le respect de l'article L. 311-3-1 et du chapitre 1er du titre 1er du livre IV du Code des relations entre le public et l'administra tion. Ultérieurement, vos données pourront être utilisées à des fins d'évaluation de politiques publiques, de lutte contre le non recours au droit, de statistiques, recherches et études.

Si le signataire est un représentant légal du demandeur, précisez ci-dessous ses nom, prénom, qualité et adresse :Emplacement réservé

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4

Documents à joindre à votre déclaration

Si vous n'êtes pas encore allocataire, veuillez joindre toutes les pièces qui vous sont demandées. Attention, vous pouvez être concernés par plusieurs rubriques.

Si vous êtes déjà allocataire, veuillez joindre uniquement les pièces relatives à votrre changement de situation ou à l'arrivée d'une personne à votre foyer. La Caf ou la MSA est susceptible de vous demander des pièces complémentaires.

Dans tous les cas, pour les nouveaux allocataires • un relevé d’identité bancaire (avec code BIC - IBAN) ; • la déclaration de ressources de l’avant dernière année civile

téléchargeable sur caf.fr ou msa.fr (nécessaire pour étudier vos droits aux prestations sous condition de ressources)

Si vous attendez un enfant • la déclaration de grossesse établie par un praticien.

Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacsé êtes en chômage partiel • l’attestation de l’employeur ou la photocopie des bulletins de salaires des mois concernés.

Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacsé êtes au chômage et relevez d’un autre organisme que France Travail

• la photocopie de la notification d’attribution ou de refus d’allocation.

Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacsé êtes pensionné de

plusieurs régimes à la fois (général, agricole...) ou d’un pays étranger

• la photocopie des notifications d’attribution de chacune des pensions (retraite de base et invalidité), y compris de réversion.

Pour vous et toutes les personnes de votre foyer de nationalité étrangère nées hors de France

• la photocopie recto-verso de la carte d’identité ou du passeport ou du titre de séjour** en cours de validité ou visa long séjour valant titre de séjour ou, en l’absence d’un de ces documents, carte de ressortissant d’un état de l’UE ou de l’EEE* ou carte du combattant (avec photo) ou livret de circulation.

Si vous êtes de nationalité étrangère autre que UE, EEE* ou Suisse • pour vous : la photocopie de votre titre ou document de séjour** en cours de validité ;

• et, pour vos enfants mineurs, s'ils sont nés à l'étranger : la photocopie du certificat de l'Ofi délivré dans le cadre du regroupement familial ou du visa délivré par l'autorité consulaire et comportant le nom de l'enfant si un parent a un titre de séjour avec la mention « scientifique » ou attestation préfectorale certifiant la régularité du séjour de l'enfant dont un parent est détenteur d'une carte de séjour temporaire avec la mention « vie privée et familiale » attribuée au titre d'une régularisation exceptionnelle.

Si vous avez à votre charge des enfants majeurs de

nationalité étrangère autre que UE, EEE* ou Suisse

• la photocopie de leur titre ou document de séjour** en cours de validité.

Si vous êtes demandeur d’asile, réfugié, apatride ou bénéficiaire d’une protection subsidiaire

• pour vous : la photocopie lisible de votre titre de séjour** en cours de validité ou récepissé constatant l'admission en France au titre de l'asile ou récepissé constatant la reconnaissance d'une protection internationale avec la décision de l'Ofpra ou de la Cour nationale du Droit d'asile

précisant le type de protection accordée ;

• et, pour vous et votre conjoint : la photocopie lisible d’un acte de naissance ou, en l’absence de ce document, du document d’état civil établi par l’Ofpra ; • pour les enfants à votre charge : la photocopie lisible d’un acte de naissance ou, en l’absence de ce document, la photocopie du livret de famille ou du document d’état civil établi par l’Ofpra.

* Les pays de l’Union européenne (UE) et de l’Espace économique européen (EEE) depuis le 1er janvier 2021. Allemagne – Autriche – Belgique – Bulgarie – Chypre – Croatie – Danemark – Espagne – Estonie – Finlande – France – Grèce – Hongrie – Irlande – Islande – Italie – Lettonie – Liechtenstein – Lituanie – Luxembourg – Malte – Norvège – Pays Bas – Pologne – Portugal – République Tchèque – Roumanie – Slovaquie – Slovénie – Suède.

** La Caf/MSA vérifie les documents transmis auprès des services du Ministère de l’Intérieur.

Déclaration de situation pour

les prestations familiales et les aides au logement