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unknown - fiche dinscription du centre de pointe lynch Document publié le Vendredi 9 août 2019 par la commune de Robert. Lien du pdf (unknown - fiche dinscription du centre de pointe lynch)Thèmes du document : Loisirs, Éducation, Enseignement supérieur, Caisse des Ecoles du Robert Avenue Paul SYMPHOR 97231 le Robert – Tél. : 0596.65.10.61 – fax : 0596.65.28.71

CAISSE DES ECOLES

www.ville-robert.fr

FICHE D’INSCRIPTION

ACTIVITÉS DE LOISIRS

du 08 juillet au 9 août 2019

Accueil Loisirs de Pointe Lynch

L’ENFANT RESPONSABLE LEGAL

Nom :………………………………………………….......... Nom :………………………………………………….…………....................

Prénom :……………………………………………......... Prénom : ………………………………………………………….................

Né le : ……………………………. F : - G : Adresse Complète :…………………...………………………….................

Etablissement d’accueil: …………………………….………... ………………………………………………………………………...................

 6 - 8 ans  9 - 12 ans  12 - 15 ans Code Postale : 972…. Commune :…………………..........

Votre enfant souffre-t-il d’allergie alimentaire ? Email : …………………………………………@..................................................... Oui :  - Non : 

Précisez la nature de l’allergie : . Port :………………………... .Dom : …..……………………......

………………………………………………………… . Professionnel :…………………………..

Menu Standard  Menu sans porc 

Panier Repas  P.A.I/Panier repas  P.A.I.  Prof. :……………………………… …................................................. Secteur d’activité :……………........

Assurance Autres informations

Compagnie : …………….. N° de contrat : ………….… ……………………………………………………………………………………..

Autres personnes autorisées à récupérer l’enfant à la demande des parents ou susceptibles d’être appelées :

Nom et prénom Lien avec l’enfant  Personnel :

M ........................................................................................................ ………………… ………………………

M ....................................................................................................... ………………… ………………………

Pièces à joindre au dossier :

Attestation d’assurance des activités Extrascolaire  Photo  Certificat médical en cas de problème : Allergique, Asthme,… 

Attestation CAF quotient octobre 2018  Fiche sanitaire de liaison 

Période :

jours 1

er semaine 2ème semaine 3ème semaine 4ème semaine 5ème semaine Activités Accessoires

Place limitée Dates Journée Dates Journée Dates Journée Dates Journée Dates Journée

Lun 08  15  22  29  05  Journée d’excursion à Ste Lucie

 oui -  non Mar 09  16  23  30  06 

Mer 10  17  24  31  07 

Jeu 11  18  25  01  08  Séjour hôtelier

 oui -  non ven 12  19  26  02  09 

Nombre de jours inscrits : …………… Participation supplémentaire : Enfant :  oui 16,00€ Ados :  oui 32,00€ pour les activités

 Je soussigné(e) M ………………………………….................…………………. autorise mon enfant à quitter seul l’Accueil de Loisirs à partir de 16h30.  Je l’autorise à quitter l’Accueil de Loisirs en compagnie de M………………..………………………………ou M………………..………………………………………... (sous présentation d’une pièce identité).

Je soussigné(e) M ___________________________________, responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.

Oui :  Non :  J’autorise le responsable de l’Accueil de Loisirs, à prendre toutes mesures rendues nécessaires par l'état de l'enfant, ou le cas échéant à contacter l’une des personnes susceptibles d’être appelées (cf. liste ci-dessus

Fait au Robert, le ……/………/……..… Signature (obligatoire)

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