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Acte - inscription au programme seniors en action
Document publié le Jeudi 27 octobre 2011 par la commune de Marie.
Lien du pdf (Acte - inscription au programme seniors en action)
Thèmes du document : Données personnelles, Télécommunications et internet, Culture et patrimoine,
fe DÉPARTEMENT
|? DES ALPES-MARITIMES 06
Mr/Mme :
DATE DE NAISSANCE:
ADRESSE :
CP et VILLE :
TELEPHONE FIXE :
EMAIL :
DATE D'INSCRIPTION :
INSCRIPTION AU PROGRAMME « SENIORS EN ACTION »
NOM : PRENOM :
A:
PORTABLE :
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE ( Nom, Prénom, téléphone et lien ) :
J^accepte de recevoir du Conseil Départemental des informations (par mail, courrier et/ou sms) sur les services,
animations et actions de prévention proposés aux Seniors du département :
MENTIONS LEGALES
Les informations recueillies dans ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique et papier, auquel vous consentez, destiné à
instruire votre demande :
- de participation aux activités du programme « seniors en action »,
- d'information sur l'offre d'actions de prévention destinées à améliorer la qualité de vie des seniors,
Le Département des Alpes-Maritimes est le responsable de traitement. La base légale de ce traitement est le consentement (Base légale
du traitement, article 6-1A du RGPD), et s'inscrit dans le cadre réglementaire suivant :
La délibération du 27 octobre 2011 adoptant le schéma départemental gérontoIogiqLie 2012-2016 et le plan d'actions et
d innovations en faveur des seniors.
La. délibération de rassemblée départementale adoptant la reconduction du dispositif « seniors en action »
Les données enregistrées sont celles des formulaires, ainsi que les données relatives à votre activité (date d inscription, intitulé de
l'activité ou du voyage) et sont destinées au service instructeur et au service du protocole du Département pour l'envoi d'informations
institutionnelles auquel vous consentez.
Les données enregistrées n'ont pas pour finaiité une prise de décision automatisée.
Les données enregistrées sont conservées conformément aux prescriptions des archives départementales,
Conformément aux articles 15 à 23 du Règlement général sur la protection des données, vous bénéficiez d'un droit d'accès, de
rectification aux informations qui vous concernent ~ Vous pouvez également définir le sort de vos données après votre décès , en vous
adressant, par voie postale, au Délégué à la Protection des Données - Département des Alpes-Maritimes - B.P. n° 3007 06201 Nice
Cedex 3 ou par courriel à données personnel1es@departement06,fr - Centre Administratif des Alpes-Maritimes - BP 3007 - 06201
Nice cedex 3. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant, sauf si ce
droit a été écarté par une disposition législative.
Depuis l'entrée en vigueur du Règlement Européen sur la Protection des données (REGLEMENT (UE) 2016/679) le 25 mai 2018, tout
usager a te droit de
o s'opposer au profilage,
o demander la limitation du traitement,
o d'introduire une réclamation auprès d'une autorité de contrôle (En France : CNIL : 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 -
75334 PARIS CEDEX 07 - Téléphone : 01.53.73.22.22. www.cnil.fr )
Fait à : Le: Signature : ^JÛfe DÉPARTEMENT
^(B? DES ALPES-MARITIMES SeçffîTf y en action f
DROITAL'IMAGE
NOM :
Prénom :
institution (si vous êtes d'une institution extérieure)
Je/ soussigné(e}/
AUTORISE te Conseil départemental 06 à utiliser à titre gracieux et pour une durée indéterminée/ les
photographies et prises de vue.
ARTICLE l - ETENDUE DE t/AUTORISATION
L'autorisation porte sur :
les photographies/
lesfifms/
les enregistrements/ notamment des voix.
ARTICLE 2-USAGE
Les photographies/ films ou enregistrements sont strictement réalisés dans le cadre des activités en
MDD/ MDS et du programme « Seniors en action » pour une finalité liée à la promotion du service des
maisons du département et des maisons des séniors et du dispositif Seniors en action.
ARTICLE 3-DIFFUSION
Le Conseil départemental 06 peut ainsi utiliser ou reproduire ou faire reproduire les photos en vue de
toute exploitation directe ou sous forme dérivée et ce/ sur tout support/ dans le monde entier, par tous
les moyens connus ou inconnus à ce jour/ et pour toute la durée de protection actuellement accordée à
ces exploitations directes ou dérivées par les dispositions législatives ou réglementaires, les décisions
judiciaires et/ou arbitrales de tout pays ainsi que par les conventions internationales actueiles ou
futures/ y compris pour les proiongations éventuelles qui pourraient être apportées à cette durée.
Vautorise expressément le Conseil départemental 06 à utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif
mon image ainsi qu'à Fexploiter à des fins de promotion sur tous supports (brochures/ sites Internet/
expositions/ réseaux sociaux...) pour la durée indéterminée dans le monde entier. DÉPARTEMENT
Ç? DES ALPES-MAR1TIMES
Se"wrA 'finactuw /
ARTICLE 4 - CAS PARTICULIERS
Pour tous les cas particuliers qui demanderaient une diffusion plus importante (affiches/ plaquettes,
articles de presse}/ une autorisation individuelle et spécifique serait sollicitée, conformément aux
règlements en vigueur..
Je reconnais avoir été informé(e) que conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 (modifiée)
relative à hnformatique/ aux fichiers et aux libertés/ et ie RGPD du 27 avril 2016, je dispose d'un droit
cTaccès, de rectification et d'opposition pour des motifs légitimes aux informations me concernant. J/ai
égaiement été informé qu'il m'était possible de définir le sort de mes données après mon décès.
Ces droits s'exercent auprès du Déiégué à la protection des données :
Centre administratif départemental
147 boulevard du Mercantour - B.P 3007
06201 Nice Cedex 3
Tél. : 04.97.18.60.00
données Dersonnelles@departement06.fr
Je délivre cette attestation à titre totalement gratuit et sans aucune contrepartie matérielle ou
financière.
Je peux, à tout moment/ décider de mettre un terme à Fexploitation de mon image par courrier
recommandé avec accusé de réception adressé au Conseil Départementa! (adresse ci-dessus), en
respectant un préavis de 3 mois.
Ainsi/ ta rupture de mon autorisation ne prendra effet qu'à Hssue de ce délai de 3 mois à compter de
la date de Faccusé de réception de ce courrier.
Faite : Le:
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