Acte - fiche inscription seniors

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Acte - fiche inscription seniors Document publié le Jeudi 27 octobre 2011 par la commune de Marie. Lien du pdf (Acte - fiche inscription seniors)Thèmes du document : Données personnelles, Télécommunications et internet, Culture et patrimoine, INSCRIPTION AU PROGRAMME « SENIORS EN ACTION »

Mr/Mme : NOM : PRENOM :

DATE DE NAISSANCE : A :

ADRESSE :

CP et VILLE :

TELEPHONE FIXE : PORTABLE :

EMAIL :

DATE D’INSCRIPTION :

PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE ( Nom, Prénom, téléphone et lien ) :

J’accepte de recevoir du Conseil Départemental (par mail, courrier et/ou sms) des informations sur les services, animations, publications, invitations et actions de prévention proposés aux Seniors du département

Je refuse de recevoir du Conseil Départemental (par mail, courrier et/ou sms) des informations sur les services, animations, publications, invitations et actions de prévention proposés aux Seniors du département

MENTIONS LEGALES

Les informations recueillies dans ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique et papier, auquel vous consentez, destiné à instruire votre demande :

- de participation aux activités du programme « seniors en action »,

- d’information sur l’offre d’actions de prévention destinées à améliorer la qualité de vie des seniors,

Le Département des Alpes-Maritimes est le responsable de traitement. La base légale de ce traitement est le consentement (Base légale du traitement, article 6-1A du RGPD), et s’inscrit dans le cadre réglementaire suivant : - La délibération du 27 octobre 2011 adoptant le schéma départemental gérontologique 2012-2016 et le plan d’actions et d’innovations en faveur des seniors.

- La délibération de l’assemblée départementale adoptant la reconduction du dispositif « seniors en action »

Les données enregistrées sont celles des formulaires, ainsi que les données relatives à votre activité (date d’inscription, intitulé de l’activité ou du voyage) et sont destinées au service instructeur et au service du protocole du Département pour l’envoi d’informations institutionnelles auquel vous consentez.

Les données enregistrées n’ont pas pour finalité une prise de décision automatisée. Les données enregistrées sont conservées conformément aux prescriptions des archives départementales.

Conformément aux articles 15 à 23 du Règlement général sur la protection des données, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification aux informations qui vous concernent - Vous pouvez également définir le sort de vos données après votre décès , en vous adressant, par voie postale, au Délégué à la Protection des Données – Département des Alpes-Maritimes – B.P. n° 3007 06201 Nice Cedex 3 ou par courriel à donnees_personnelles@departement06.fr - Centre Administratif des Alpes-Maritimes – BP 3007 – 06201 Nice cedex 3. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant, sauf si ce droit a été écarté par une disposition législative.

Depuis l’entrée en vigueur du Règlement Européen sur la Protection des données (RÈGLEMENT (UE) 2016/679) le 25 mai 2018, tout usager a le droit de

o s’opposer au profilage,

o demander la limitation du traitement,

o d'introduire une réclamation auprès d'une autorité de contrôle (En France : CNIL : 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07 - Téléphone : 01.53.73.22.22. www.cnil.fr )

Fait à : Le : Signature :DROIT A L’IMAGE

NOM :

Prénom :

Institution (si vous êtes d’une institution extérieure) : ................................................................

Je, soussigné(e),

AUTORISE le Conseil départemental 06 à utiliser à titre gracieux et pour une durée indéterminée, les photographies et prises de vue.

ARTICLE 1 – ETENDUE DE L’AUTORISATION

L’autorisation porte sur :

- les photographies,

- les films,

- les enregistrements, notamment des voix.

ARTICLE 2 – USAGE

Les photographies, films ou enregistrements sont strictement réalisés dans le cadre des activités en MDD, MDS et du programme « Seniors en action » pour une finalité liée à la promotion du service des maisons du département et des maisons des séniors et du dispositif Seniors en action.

ARTICLE 3– DIFFUSION

Le Conseil départemental 06 peut ainsi utiliser ou reproduire ou faire reproduire les photos en vue de toute exploitation directe ou sous forme dérivée et ce, sur tout support, dans le monde entier, par tous les moyens connus ou inconnus à ce jour, et pour toute la durée de protection actuellement accordée à ces exploitations directes ou dérivées par les dispositions législatives ou réglementaires, les décisions judiciaires et/ou arbitrales de tout pays ainsi que par les conventions internationales actuelles ou futures, y compris pour les prolongations éventuelles qui pourraient être apportées à cette durée.

J’autorise expressément le Conseil départemental 06 à utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif mon image ainsi qu’à l’exploiter à des fins de promotion sur tous supports (brochures, sites internet, expositions, réseaux sociaux…) pour la durée indéterminée dans le monde entier.ARTICLE 4 – CAS PARTICULIERS

Pour tous les cas particuliers qui demanderaient une diffusion plus importante (affiches, plaquettes, articles de presse), une autorisation individuelle et spécifique serait sollicitée, conformément aux règlements en vigueur.

Je reconnais avoir été informé(e) que conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 (modifiée) relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, et le RGPD du 27 avril 2016, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour des motifs légitimes aux informations me concernant. J’ai également été informé qu’il m’était possible de définir le sort de mes données après mon décès.

Ces droits s’exercent auprès du Délégué à la protection des données :

Centre administratif départemental

147 boulevard du Mercantour - B.P 3007

06201 Nice Cedex 3

Tél. : 04.97.18.60.00

donnees_personnelles@departement06.fr

Je délivre cette attestation à titre totalement gratuit et sans aucune contrepartie matérielle ou financière.

Je peux, à tout moment, décider de mettre un terme à l’exploitation de mon image par courrier recommandé avec accusé de réception adressé au Conseil Départemental (adresse ci-dessus), en respectant un préavis de 3 mois.

Ainsi, la rupture de mon autorisation ne prendra effet qu’à l’issue de ce délai de 3 mois à compter de la date de l’accusé de réception de ce courrier.

Fait à : Le :

Signature précédée de la mention manuscrite « Lu et Approuvé »