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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Blasimon.
Lien du pdf (unknown - Sirp periscolaire droitimage)
Thèmes du document : Éducation, Justice et droit, Famille,
Droit à l’image – Images de mineurs
Autorisation parentale
Sauf cas particulier d’autorité unique, l’autorisation doit être donnée par les deux parents.
AUTORISATION DE FILMER, PHOTOGRAPHIER, EXPLOITER L’IMAGE ET DIFFUSER L’IMAGE
Votre enfant fréquente l’accueil périscolaire de l’école de RUCH et/ou BLASIMON.
L’équipe encadrante, dans le cadre de son travail pédagogique, peut être amené à utiliser des photos et
des vidéos des enfants.
La loi nous fait obligation d’avoir l’autorisation écrite des parents. Merci de remplir l’autorisation suivante
afin que votre enfant puisse participer aux activités qui utilisent le droit à l’image.
Nous soussignons (Noms, prénoms, adresse, des DEUX représentants légaux)
.........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………....................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................ .........................................................................................................................................................................
Autorisons
□ Oui (1) □ Non (1)
Les encadrants des activités périscolaires de l’école de RUCH et/ou BLASIMON à filmer (et/ou
photographier), au cours de l’Accueil Périscolaires (APS) sans contrepartie de quelque nature que ce soit,
mon enfant mineur.
Nom, prénom de l’enfant ........................................................................................................................
Né(e) le ……………………………………………………………………… à ……………………………………………………………………
À utiliser, sans contrepartie de quelque nature que ce soit, l’image de mon enfant susmentionné aux fins
d’un document, d’une création, d’une exposition, à vocation purement pédagogique lié aux activités
périscolaires.
À diffuser, sans contrepartie de quelque nature que ce soit, l’image de mon enfant.
Cette autorisation exclut toute autre utilisation de l’image de mon enfant, notamment dans un but
commercial ou publicitaire.
Je déclare que la reproduction, la diffusion et l’exploitation de son image et de sa voix ne portent en
aucun cas atteinte à sa vie privée et ne lui cause aucun préjudice.
L’autorisation de photographier ou de filmer notre enfant est valable pour toute la durée de sa
fréquentation de l’accueil périscolaire
Fait à ………………………………………………………………………. Le……………………………………………………………………..
Signatures des représentants légaux (père et mère) sauf cas particulier d’autorité unique
Précédées de la mention « lu et approuvé - bon pour accord »
(1) Cochez la case correspondante à votre choix
SIRP BLASIMON-MAURIAC-RUCH 14, Rue Théo TURRIER 33350 RUCH
05.57.40.54.36 sirp.blasimon.mauriac.ruch@orange.fr