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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Corbeilles.
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Thèmes du document : Famille, Protection de l'enfance, Télécommunications et internet,
Mairie de CORBEILLES en Gâtinais Centre de l’Enfance
3 nue Le Château - BP 18 *k 1 rue des Ecoles
45490 Corbeilles en Gâtinais “ 2 45490 Corbeilles en Gâtinais
€ 02.38.92.20.10& 02.38.92.16.76 k Æ 02.38.96.98.67
+ Cu ; centreculturel@mairie-corbeilles. administrateur@mairie-corbeilles.fr
ieu de naissance
Nom : Nom :
Prénom : Prénom :
Adresse : Adresse : |
Mail Personnel : Mail Personnel :
Téléphone fixe : Téléphone fixe : Portable : Portable :
Profession : Profession : Employeur : Employeur :
Téléphone : Téléphone :
Autorité parentale : OUI NON Autorité parentale : OUI NON
Situation familial Situation familiale :
DR PM EEr Son r Nom / Prénom Lien de parenté | Autorisé à prendre | A prévenir en cas
l'enfant _* d'urgence *
[ En cas d’accident, prévenir en priorité : O Père / Mère
Autorisation Parentale de droit à l’image (Autorisation valable pour l’année scolaire 2023/2024)
Je soussigné(é) Madame/Monsieur . agissant en qualité de Père — Mère — Responsable légal :
[ Autorise, sans contrepartie financière, et temporairement la publication, des images ou des vidéos dans lesquelles peut
apparaître mon enfant pendant la réalisation des projets de l’année scolaire
2023/2024
[ Sur le site internet de la mairie de Corbeilles
[ N’autorise pas la publication d'images et de vidéo de mon enfant.
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Fait à Corbeilles, le
Signature des représentants légaux, précédé du Nom et Prénom :
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