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unknown - s3704 0 Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Wittersdorf. Lien du pdf (unknown - s3704 0)Thèmes du document : Famille, Sécurité sociale, Santé, Nom de famille

Prénom

Prénom

Déclaration conjointe du bénéficiaire des soins et du médecin traitant

(et/ou le parent ou le titulaire de l'autorité parentale pour les mineurs -

Je soussigné(e), M., Mme, Je soussigné(e), Docteur

Signature(s)

(article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale)

d'accés et de rectification pour les données vous concernant.

La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit

Signature

Déclaration signée le

L'assuré(e)

Le bénéficiaire des soins

Raison sociale et adresse du cabinet, de l'établissement (*)

(*) centre de santé, établissement ou service médico-social

Prénom

Nom

IMPORTANT

Le bénéficiaire (ou son représentant) et le médecin traitant s'engagent conjointement à respecter les dispositions de l'article L. 162-5-3 du Code dela sécurité sociale

Identification de l'assuré(e) et du bénéficiaire des soins

N° de sécurité sociale

Date de naissance

o N

{ inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case)

Adresse de l'assuré(e)

Merci d'envoyer la déclaration complétée et signée à votre caisse d'assurance maladie.

inscrire les nom, prénom et adresse en majuscules

(de naissance)

suivi du nom d'usage, s'il y a lieu

Nom et prénom du médecin traitant

déclare choisir le médecin identifié ci-dessus comme médecin traitant déclare être le médecin traitant du bénéficiaire cité ci-dessus

12485*03

DÉCLARATION DE CHOIX DU MÉDECIN TRAITANT

Identification de la structure d'exercice et du médecin traitant

N° de la structure (AM, FINESS, ou SIRET)

S 3704b

Identifiant

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale).

Nom de famille (de naissance)

suivi du nom d'usage, s'il y a lieu

(et/ou parent ou titulaire de l'autorité parentale pour les mineurs - )

Bénéficiaire des soins

voir notice Médecin traitantQuelques conseils pour remplir votre

"Déclaration de choix du Médecin Traitant"

_______________________

o N

S 3704b

51041#03

Le médecin traitant déclaré c’est le médecin qui vous connaît le mieux et auquel vous vous adressez en priorité en cas de problème de santé. Son rôle est essentiel aussi pour vous aider à vous orienter vers d'autres professionnels en cas de nécessité.

Pour permettre la bonne coordination de vos soins, chaque assuré ou bénéficiairedes soins indique à sa caiss e d'assurance maladie le nom du médecin qu'il souhaite choi sir et déclarer comme médecin traitant. Ce choix doit être fait en accord avec ce médecin.

Le médecin traitant que vous allez choisir peut être un médecin généraliste ou, éventuellement, un autre spécialiste. Il peut exercer en ville, à l’hôpital ou dans un centre de santé.

En cas de changement de médecin traitant, il vous suffira de faire une nouvelle "Déclaration de choix du Médecin Traitant".

A l’occasion d’une consultation, remplissez avec le médecin de votre choix ce formulaire.

Dans la rubrique "Identification de l'assuré(e) et du bénéficiaire des soins " :

- si vous êtes l'assuré(e), écrivez, dans la zone "L'assuré(e)", vos nom, prénom et numéro de sécurité sociale et dans la zone "Le bénéficiaire des soins", votre date de naissance,

- si vous n'êtes pas l'assuré(e) - conjoint, concubin, personne liée à l'assuré(e) par un PACS, enfant mineur ou autre personne à charge, écrivez, dans la zone "L'assuré(e)", les nom, prénom et numéro de sécurité sociale de la personne à laquelle vous êtes rattaché(e) et inscrivez, dans la "Le bénéficiaire des soins" zone , vos nom, prénom et date de naissance,

- indiquez l'adresse de l'assuré(e) dans la zone prévue à cet effet.

Dans la rubrique "Identification de la structure d'exercice et du médecin traitant" :

le médecin appose son cachet ou écrit lisiblement ses nom, prénom et adresse et indique son numéro d'identification professionnel dans la grille prévue à cet effet.

Ensuite, vous complétez ensemble la rubrique "Déclaration conjointe" en écrivant votre nom et celui du médecin choisi.

N’oubliez pas de signer tous les deux cette déclaration.

Dans le cas où le bénéficiaire est un mineur non émancipé âgé de 16 à 18 ans, il doit signer cette déclaration ainsi qu'au moins l'un des deux parents ou le titulaire de l'autorité parentale

Votre déclaration de choix du médecin traitant est terminée.

Après avoir vérifié que toutes les rubriques sont bien remplies, il ne vous reste plus qu'à l'adresser par courrier à votre caisse d'assurance maladie.

"Art L.162-5-3 – Afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âgé de seize ans et plus indique à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie le nom du médecin traitant qu'il a choisi, avec l'accord de celui-ci. Le choix du médecin traitant suppose, pour les ayants droit mineurs, l'accord de l'un au moins des deux parents ou du titulaire de l'autorité parentale. Le médecin traitant choisi peut être un généraliste ou un spécialiste. Il peut être un médecin hospitalier.

IMPORTANT :

Dans le cas où le bénéficiaire est un mineur de moins de 16 ans, l'un au moins des deux parents

en sa qualité de représentant légal.

ou le titulaire de l'autorité parentale, en sa qualité de représentant légal, indique ses nom et prénom et signe cette déclaration.

Pour les ayants droit âgés de moins de seize ans, l'un au moins des deux parents ou le titulaire de l'autorité parentale choisit le médecin traitant et l'indique à l'organisme gestionnaire...".

Comment faire connaître votre choix à votre caisse d’assurance maladie ?