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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Wittersdorf.
Lien du pdf (unknown - FormulaireUniqueASSddeSpecifiqueTI 0)
Thèmes du document : Sécurité sociale, Famille, Système de retraite,
Caisse Nationale
ACTION SANITAIRE ET SOCIALE
DEMANDE D’AIDE SPÉCIFIQUE
POUR LES TRAVAILLEURS INDÉPENDANTS
N° de dossier PEL : ……………………
Aide financière exceptionnelle aux invalides
Aide au répit du travailleur indépendant actif
Aide pour l’accompagnement au maintien dans l’activité
Aides servies par une autre branche, complétez la fiche de signalement
Transfert : à la Caisse référente au service Médical au service social
Date du transfert : …………………
Aide non TI
MOTIVATION DE LA DEMANDE (à remplir par l’assuré impérativement quelle que soit la demande en expliquant précisément tous les évènements justifiant votre requête) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dossier transmis par un service social :
Coordonnées du travailleur social :………………………………………@.......................................
Tél : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cadre réservé à la CPAM / Service social ASSURE :
Madame Monsieur
Nom de famille (de naissance) : ...................................................
Nom d'usage : ...........................................................
(*facultatif et s'il y a lieu)
Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : ..............................
…………………...……………………..
Votre date de naissance : .............................
Numéro de Sécurité sociale :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _
Numéro de pension : (*facultatif et s'il y a lieu)
_ _ _ _ _ _ _ _ _
Numéro de SIRET :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse personnelle :
..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Code postal : _ _ _ _ _ Commune : …………………………………………………………….. Pays : ……………………….
N° de tél : (domicile) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Autre (travail ou portable) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : ……………………………………………………………@………………………………………………
Adresse professionnelle :
..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Code postal : _ _ _ _ _ Commune : …………………………………………………………….. Pays : ……………………….
Composition du foyer (enfants et autres personnes vivant de façon habituelle au foyer) :
Célibataire Marié(e) Vie maritale ou pacs Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (veuve)
Nom & Prénom Date de naissance Lien de parenté
Situation actuelle
(scolarité, apprentissage,
activité professionnelle…)
Situation professionnelle du travailleur indépendant :
Travailleur indépendant ou micro-entrepreneur depuis le _ _ _ _ _ _ _ _
Préciser la nature de votre activité indépendante, le statut professionnel et le statut de votre entreprise :
Artisan/ Commerçant / Travailleur indépendant classique (105)
Artisan / Commerçant / Micro-entrepreneur (105 + ME)
Profession libérale / Travailleur indépendant classique (106)
Profession libérale/ Micro-entrepreneur (106 + ME)
Conjoint collaborateur Artisan commerçant (TI classique ou ME) (107) Conjoint collaborateur Profession libérale (TI classique ou ME) (103)
Retraité artisan / Commerçant ex-invalide (360)
Affiliation travailleur indépendant pour les PE (390)
Retraité artisan/ Commerçant (660)
Le cas échéant, veuillez nous préciser la situation professionnelle de votre conjoint (*facultatif et s'il y a lieu) : …………………………………………………………………………………………………………………………….. Budget de la famille
RESSOURCES NETTES DU MOIS PRÉCÉDANT LA DEMANDE
Joindre les justificatifs de ressources du mois précédant la demande de tous les membres du foyer
Ressources de
l’assuré(e) TI
Ressources du
Conjoint
Ressources des autres personnes du foyer
Enfant ou autre
personne
Enfant ou autre
personne
ABSENCE DE RESSOURCES
Cochez la case REVENUS LIES A UNE ACTIVITE
Salaires nets avant impôts ou revenus
d’apprentissage et de formation
Revenus d’activité non salariée (BIC -
BNC - BA - MICRO BIC, MICRO BNC, MICRO BA)
COMPLEMENTS DE REVENUS
Prime d’activité
Revenus de solidarité active (RSA)
Allocations aux adultes handicapés
(AAH)
Allocations de chômage versées par
Pôle emploi
Indemnités journalières (IJ) de la
Sécurité sociale et
Compléments d’IJ
PENSIONS ET RENTES
Pension d’invalidité
Majoration tierce personne
Pension Retraite/pension de réversion
Retraites complémentaires
Pensions civiles et militaires
Rente accident du travail
PRESTATIONS FAMILIALES
Liées aux enfants (Paje, AF, CF, Asf,
Ajpp, Aeeh)
Liées au logement (Apl, Alf, Als)
AUTRES REVENUS
Pension alimentaire perçue
Revenus fonciers (revenus de biens
immobiliers)
Capitaux placés
Bourses d’étude
Autres
Précisez :
TOTAL
La commission de surendettement est-elle saisie? Oui Non Date de saisine
Bud de l CHARGES NETTES DU MOIS PRÉCÉDANT LA DEMANDE
Joindre les justificatifs de charges du mois précédant la demande de tous les membres du foyer
J’atteste sur l’honneur que les renseignements contenus dans cette demande sont exacts et reconnais avoir été informé(e) qu’il n’existe pas de voie de recours contre la décision qui sera prise. Le dossier ne pourra être étudié que s’il est intégralement complété par les données obligatoires. Les données facultatives sont indiquées par un astérisque à côté du champ.
A,
Le,
Signature de l’assuré ou de son
représentant (indiquer la qualité)
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités (article L .114-13 du Code de la Sécurité Sociale et article L. 441-1 du Code Pénal). L’authenticité de vos déclarations peut être contrôlée à des fins de lutte contre la fraude auprès d’autres organismes (articles L.114-12, L.114-14 et L. 114-19 et suivants du code de la Sécurité Sociale). Les informations recueillies sont traitées par l’Assurance Maladie pour permettre l’instruction des demandes d’aides spécifiques pour les travailleurs indépendants dans le cadre des missions prévues par l’article L.262-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Elles sont conservées pendant 3 ans et sont adressées le cas échéant aux organismes des branches vieillesse et recouvrement de la sécurité sociale pour les besoins d’exécution de leurs missions. Conformément aux dispositions relatives à la protection des données personnelles, vous pouvez exercer votre droit d'accès ou de rectification de vos données en adressant une demande écrite au directeur de votre organisme de rattachement ou au DPO. En cas de difficultés dans l’application des droits énoncés ci-dessus, vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés (Cnil).
Ressources
de l’assuré(e) TI
Ressources
du Conjoint
Ressources
des autres personnes du foyer
Enfant ou autre
personne
Enfant ou autre
personne
CHARGES LIEES AU LOGEMENT
Loyer
Crédit immobilier
Assurance
Taxe d’habitation
Taxe foncière
Electricité
Eau
Chauffage
Téléphone
Internet
CHARGES LIEES AU TRANSPORT
Abonnement transport
Crédit voiture
Assurance voiture
CHARGES LIEES A LA FAMILLE
Frais de garde/cantine
Pension alimentaire versée
Location logement étudiant
CHARGES LIEES A LA SANTE
Cotisation mutuelle
Téléassistance
Accueil de jour
Séjour en hébergement temporaire
Séjour de vacances accompagnées
Estimation de la perte financière professionnelle en raison
du temps passé pour les démarches de soins se son proche
malade ou dépendant
CHARGES LIEES A L’ACTIVITE PROFESSIONNELLE
Loyers professionnels
Emprunts liés à votre activité professionnelle
Charges fiscales professionnelles
Urssaf (part salariale)
Survenance d’un événement extérieur ponctuel : incendie,
accident, travaux de voirie à proximité de l’activité, etc.
Difficultés économiques ponctuelles de l’entreprise : perte
de marché, défaillance d’un partenaire, défaut de
paiement d’un client important, retards paiement, débit,
etc.
Prise en charge des formalités de radiation.
Autres, précisez :
TOTAL PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
Dans tous les cas, pour toutes les
demandes d’aides spécifiques du
travailleur indépendant
formulaire de demande ASS complété
la photocopie de votre carte d’identité
un relevé d’identité bancaire (avec code BIC - IBAN)
les bénéfices industriels et commerciaux (BIC) ou non
commerciaux (BNC) déclarés aux services fiscaux pour la
dernière année fiscale connue. (avis d’imposition ou de non-
imposition)
en l'absence de déclaration de BIC/BNC, le chiffre d'affaire du
trimestre
les justificatifs des aides financières obtenues auprès d’autres
organismes
justificatif de ressources du foyer du mois précédant la
demande
en cas de dossier de surendettement, joindre la décision de la
commission (le plan conventionnel de redressement, le
justificatif de redressement personnel, les mesures
imposées …)
Aide financière exceptionnelle aux
invalides
justificatif d’invalidité au titre de la Sécurité sociale pour le
travailleur indépendant au moment de la demande
justificatif de versements de cotisation depuis votre
installation
devis et/ou factures acquittées attestant la réalité de la charge
Aide au répit du travailleur indépendant
actif
attestation de l’Urssaf justifiant que le travailleur indépendant
est à jour de ses cotisations
attestation sur l’honneur précisant le lien de parenté du
travailleur indépendant et de la personne accompagnée en
perte d’autonomie.
certificat médical attestant de l’obligation d’absence du
travailleur indépendant de son activité pour rendez-vous
médical de son proche aidé
justificatifs ou attestation sur l’honneur précisant le manque à
gagner
Aide au maintien dans l’activité (AMA)
devis et/ou factures acquittées pour aménagement du
poste/formation
justificatif d’une reconnaissance de la qualité de travailleur
handicapé (RQTH) ou d’une pension d’invalidité pour toute
demande en cofinancement avec des partenaires (AGEFIPH ou
SAMETH),
conclusions du SAMETH, de l'étude ergonomique, orientation
MDPH le cas échéant…
fournir le détail des financements obtenus par les autres
organismes
RIB du tiers si paiement à un tiers
Consultation médico-professionnelle dans
le cadre des plateformes PDP
Arrêt de travail
Evaluation du service social de la situation du TI