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ETAT DES LIEUX SALLES COMMUNALES

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[ Salle Exposition 10 place

ENoEgu des Cornières

N° TEL. UTILISATEUR

ACTIVITE ou FESTIVITE PROPOSEE: DATE DE l'ACTIVITE :

Etat des lieux de la salle :

concoccssssecceeccssceceseseee

ENTREE SORTIE

SALLE

TOILETTES

CUISINE

FOUR

SALLE MATERIEL

MATERIEL

AUTRE

Délégué Mairie : Prénom/ Nom Utilisateur : Prénom / Nom Délégué Mairie : Prénom / Nom

Je sousigné(e) : Utilisateur : Prénom / Nom

atteste l'exactitudes des informations Date: Date :

décrites

Signature délégué Signature Délégué Mairie Signature Utlisateur Signature Délégué Mairie Signature Utlisateur

CL] OUI CL] NON Montant

No de chèque : ...…. nas DATIQUIE sed semences

RESTITUTION CAUTION [1] NON Date:

MONTANT DE LA CAUTION CLE SECURISEE CAUTION DEMANDEE

CI OUI C] NON Montant | nn €

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RESTITUTION CAUTION | Ë OUI [I NON (Date: DONNER TRETTRRERREIREREREEEES

Nom : Prénom : Je sousigné(e) :

reconnais être en possession des clés des salles suivantes :

Clés remises à l'utili :

[I CAI [1 Gymnase |O Eglantine |[ Tournesol JE] Violette |] Mimosa [ Cuisine CAI | Salle Exposition 10 place dOI Amanda Mills|O Ancien Office |[I Nouguy

Délégué Mairie: Utilisateur:

Signature utilisateur: Signature Délégué Mairie

O Gymnase [JO Eglantine |O Tournesol |[ Violette |[E] Mimosa [ Cuisine CAI | Salle Exposition 10 place dE Amanda Mills|OI Ancien Office |] Nouguy

Délégué Mairie Utilisateur

Signature Signature

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