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Document publié le Mercredi 31 mars 2021 par la commune de Sainte-Anne.
Lien du pdf (unknown - fiche d inscription matinees sportives paques 2021)
Thèmes du document : Télécommunications et internet, Éducation, Loisirs,
Horaires : 8h30 à 11h30
Lundi 29 au Mercredi 31 Mars 2021
L’ENFANT
NOM __________________________________ PRENOM __________________________________
Sexe : Garçon Fille Date de naissance : _______/_______/______
Adresse : ___________________________________________________________________________________
CP : ___________ VILLE : ___________________ Tél. : ______/_____/_____/_____/_____
LES PARENTS RESPONSABLES
La Mère : Le Père :
NOM __________________________________ NOM __________________________________
PRENOM ______________________________ PRENOM ______________________________
Tél. Dom : ______/_____/_____/_____/_____ Tél. Dom : ______/_____/_____/_____/_____
Tél. Prof : ______/_____/_____/_____/_____ Tél. Prof : ______/_____/_____/_____/_____
Tél. Portable : ______/_____/_____/_____/_____ Tél. Portable: ______/_____/_____/_____/___
Adresse :___________ _________________________________________________________________________
CP : _______________ VILLE : ____________________________________
PERSONNE(S) A PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE (Autre que les parents responsables)
NOM et Prénom N° de Téléphone Qualité
PIECES A FOURNIR :
Assurance extrascolaire 1 photo Justificatif de domicile
PHOTO
DE
L’ENFANT AUTORISATIONS PARENTALES
Je soussigné (e) : ___________________________________ père, mère, tuteur, responsable légal de l’enfant : __________________________________________
Cochez les cases :
Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
Déclare que mon enfant ne présente aucune contre-indication à la pratique sportive.
Autorise mon enfant à participer aux activités sportives proposées.
Autorise la Mairie de Sainte-Anne à réaliser et utiliser des photographies où apparaît mon enfant
pour parution dans les brochures, bulletins municipaux, réseaux sociaux ou site internet de la
Mairie.
Autorise le Responsable du dispositif à faire soigner mon enfant en cas d’urgence.
Autorise mon enfant à repartir :
SEUL Oui Non
Atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter.
Fait à Sainte-Anne, le ______________________ Signature du parent