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Document publié le Vendredi 1 septembre 2023 par la commune d'Armbouts-Cappel.
Lien du pdf (unknown - FICHE INSCRIPTION 2023 2024 ALSH)
Thèmes du document : Famille, Assurance, Santé,
C O M M U N E D ’ A R M B O U T S - C A P P E L
INSCRIPTIONS AUX ACTIVITES MUNICIPALES
Du 1ER SEPTEMBRE 2023 AU 31 AOÛT 2024
PARENTS
NOM : ………………………………. NOM : ……………………………….
Prénom : …………………………… Prénom : ……………………………
Né(e) le : ………………….…......…. Né(e) le : ………………….…...….
Adresse : …………..……………….. Adresse : ………..…………………..
………………………..…………….. …………..……………………………
………………………..…………….. ……………..…………………………
mail : ……….……………………….. mail : ……….…….……………….. Téléphone : Téléphone :
Travail : ………….…………… Travail : ….…….………………
Portable : ……………….……… Portable : ….….…………………
Situation familiale : Situation familiale :
marié(e) divorcé(e) marié(e) divorcé(e) pacsé(e) célibataire pacsé(e) célibataire
QUOTIENT FAMILIAL
Personnes bénéficiant des allocations familiales :
CAF MSA Fonctionnaire autre : ………………….………
Nom de l’allocataire : …………………………………….
N° d’allocataire : ……………………………
Quotient familial : ……………… depuis le : …………..….
Personnes non allocataires (sur le dernier avis d’imposition) :
Revenu fiscal de référence : …………… Nombre de parts : ……….
Nombre d’enfant(s) à charge : …….…..
E N F A N T
NOM : ………………………………. Prénom : ……………………………
Né(e) le …………………………… Sexe : masculin féminin
Classe : Niveau : …………. Nom de l’enseignant : ……………………..
Sait-il nager ? oui non
PERSONNES A PREVENIR ET AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT
- NOM, prénom : ……………………………………………………………….
Adresse : ……….……………………………………………………………….
N° de téléphone : .………..…..…….. Lien de parenté : ..……..……………
- NOM, prénom : ……………………………………………………………….
Adresse : ……….……………………………………………………………….
N° de téléphone : .………..…..…….. Lien de parenté : ..……..……………
- NOM, prénom : ……………………………………………………………….
Adresse : ……….……………………………………………………………….
N° de téléphone : .………..…..…….. Lien de parenté : ..……..……………
- NOM, prénom : ……………………………………………………………….
Adresse : ……….……………………………………………………………….
N° de téléphone : .………..…..…….. Lien de parenté : ..……..……………
AUTORISATIONS
Autorise mon enfant à participer aux sorties : oui non
Autorise mon enfant à rentrer seul (si + 7 ans) : oui non
Autorise mon enfant à être photographié : oui non
Autorise la publication des photos : oui non F I C H E D E R E N S E I G N E M E N T S S A N I T A I R E S
1 – MEDECIN TRAITANT :
Nom, prénom : ……………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………
……………………………………………………… …………………………
2 – VACCINATIONS : Joindre une copie des pages du carnet de santé mentionnant les vaccinations de l’enfant.
SI L’ENFANT N’A PAS RECU LES VACCINS OBLIGATOIRES, JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION.
3 – RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’Enfant a-t-il eu les maladies suivantes :
RUBÉOLE
OUI NON
VARICELLE
OUI NON
ANGINE
OUI NON
RHUMATISME
ARTICULAIRE
OUI NON
SCARLATINE
OUI NON
COQUELUCHE
OUI NON
OTITE
OUI NON
ROUGEOLE
OUI NON
OREILLONS
OUI NON
ALLERGIE : Asthme : OUI NON Alimentaire : OUI NON
Médicamenteuse : OUI NON
Autres …………………………………………………………….
En cas d’allergie, précisez la conduite à tenir ……….……………………. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
A-t-il été effectué un P.A.I. (Projet d’Accueil Personnalisé) à l’école ?
oui non
L’enfant a-t-il un traitement médical continu à suivre durant l’accueil de loisirs? oui non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice).
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
R E G I M E A L I M E N T A I R E S P E C I F I Q U E :
végétarien sans porc sans poisson autre : ……..……………..
4- RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Indiquez ci-après, les difficultés de santé que vous souhaitez faire connaître à l’équipe d’animation (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) et les précautions à prendre.
………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
Précisez si votre enfant porte des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc…
…………………………………………………………………………………………
AUTORISE le personnel d’encadrement des différentes structures à prendre toutes les mesures d’urgence rendues nécessaires par l’état de santé de mon enfant.
DÉCLARE AVOIR PRIS CONNAISSANCE DES REGLES DE FONCTIONNEMENT définies pour les accueils de loisirs,
DOCUMENTS A FOURNIR :
Attestation d’assurance responsabilité civile, extra-scolaire et individuelle accident
Carnet de vaccinations
pour les bénéficiaires d’allocations familiales : attestation de la CAF indiquant le quotient familial
pour les personnes non-allocataires : dernier avis d’imposition ou de non-imposition que vous avez reçu (l’absence de pièce justificative entraînera l’application du tarif le plus élevé).
Fait à ARMBOUTS-CAPPEL, le ……………………………
Signature,