Offres
API
Connexion
Documents similaires
unknown - fiche inscription sur le registre nominatif PLAN C
unknown - FICHE INSCRIPTION 2023 2024 ALSH
unknown - FICHE INSCRIPTION 2024 2025 ALSH
unknown - Inscription registre
unknown - Fiche Inscription Personnes vulnerables 2021
Acte - INSCRIPTION BELLEWAERDE
Acte - Plan canicule Formulaire inscription registre
unknown - saint genes fiche inscription unique registre pers
Acte - Formulaire 2025 Inscription registre nominatif per
Acte - inscription registre pau1
unknown - fiche inscription sur le registre nominatif
Document publié le Mercredi 30 juin 2004 par la commune d'Armbouts-Cappel.
Lien du pdf (unknown - fiche inscription sur le registre nominatif)
Thèmes du document : Vieillesse, Handicap et inclusivité, Santé,
Département du Nord
Arrondissement de Dunkerque
Canton de Coudekerque-Branche
Commune
d’Armbouts-Cappel
REGISTRE D’ALERTE
Demande d’inscription sur le Registre nominatif
à retourner à la mairie d’ARMBOUTS-CAPPEL
La loi du 30 juin 2004 organise la prévention du risque «canicule» en confiant au maire le soin d’instituer un registre nominatif des personnes âgées et handicapées de la commune, vivant à domicile et qui en font la demande. Ces données sont notamment utilisées par les services communaux pour organiser un contact périodique avec les personnes répertoriées lorsque le plan d’alerte est mis en œuvre.
Les éléments d’information communiqués ont pour seul objet le Plan d’Alerte et d’Urgence Départemental et sont destinés à l’usage du CCAS d’Armbouts-Cappel. Ils restent confidentiels. Ils ne peuvent être communiqués qu’au préfet, sur sa demande.
L’INSCRIPTION CONCERNE
NOM : ……………………………………………… Prénom : ………………………………………..
Date de naissance : ……………………..
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ………………………………… Portable : …………………………………
Situation de famille : isolé(e) couple en famille
Enfant(s) : oui non si oui : à proximité en famille
Difficultés particulières liées à :
l’isolement à la santé au déplacement
autres (précisez) : ……………………………………………………………………………………………………
Autres informations concernant l’intéressé(e)
Médecin traitant :
NOM : ………………………………..…………….. Tél. : ………………………………….
Service d’aide à domicile :
NOM : ……………………………….…………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………………..……………………. Service de soins infirmiers à domicile :
NOM : ……………………………….…………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………………..…………………….
Personne(s) à prévenir :
Il est rappelé aux familles ou aux proches qu’une telle procédure ne dispense pas de prendre fréquemment des nouvelles des personnes qui sont inscrites lorsque le plan canicule est déclenché.
NOM : ……………………………….…………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………………..…………………….
NOM : ……………………………….…………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………………..…………………….
A ………………..………………..…, le …..……………………..
Signature du demandeur,
Textes en vigueur
- loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées (codifiée notamment au code de l'action sociale et de la famille, notamment ses articles L 116-3 et L 121-6-1)
- code de l'action sociale et des familles : articles L 121-6-1, R 121-2 et suivants.