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unknown - S6104bis
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Montsenelle.
Lien du pdf (unknown - S6104bis)
Thèmes du document : Sécurité sociale, Assurance, Banque,
ETAT NOMINATIF
Membres be ´ne ´voles d’une œuvre (ou d’un organisme) d’inte ´re ˆt ge ´ne ´ral
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
N o 60-3997
ATTENTION : Les membres be ´ne ´voles
ne pourront be ´ne ´ficier de la couverture
AT/MP que pour les activite ´s au titre
desquelles ils sont de ´clare ´s
SE CURITE SOCIALE Volets 1 et 2 - CPAM, volet 3 - de ´clarant
N o de page
Nature des activite ´s
exerce ´es par les personnes
de ´clare ´es
PERSONNES DECLAREES
NOM - Pre ´nom
No d’immatriculation
ou date de
naissance
Adresse
Travaux administratifs
Travaux autres
qu’administratifs
Participation au conseil d’administration, a `
l’assemble ´e ge ´ne ´rale ou a ` des re ´unions
organise ´es par l’autorite ´ publique, a `
l’exclusion de toute autre activite ´.
Cachet de l’œuvre (ou de l’organisme) de ´clarant Visa du Directeur de la Caisse Primaire
Date :
Signature :
Date :
Signature :
S 6104 bis ETAT NOMINATIF
Membres be ´ne ´voles d’une œuvre (ou d’un organisme) d’inte ´re ˆt ge ´ne ´ral
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N o 60-3997
ATTENTION : Les membres be ´ne ´voles
ne pourront be ´ne ´ficier de la couverture
AT/MP que pour les activite ´s au titre
desquelles ils sont de ´clare ´s
SE CURITE SOCIALE Volets 1 et 2 - CPAM, volet 3 - de ´clarant
N o de page
Nature des activite ´s
exerce ´es par les personnes
de ´clare ´es
PERSONNES DECLAREES
NOM - Pre ´nom
No d’immatriculation
ou date de
naissance
Adresse
Travaux administratifs
Travaux autres
qu’administratifs
Participation au conseil d’administration, a `
l’assemble ´e ge ´ne ´rale ou a ` des re ´unions
organise ´es par l’autorite ´ publique, a `
l’exclusion de toute autre activite ´.
Cachet de l’œuvre (ou de l’organisme) de ´clarant Visa du Directeur de la Caisse Primaire
Date :
Signature :
Date :
Signature :
S 6104 bis ETAT NOMINATIF
Membres be ´ne ´voles d’une œuvre (ou d’un organisme) d’inte ´re ˆt ge ´ne ´ral
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N o 60-3997
ATTENTION : Les membres be ´ne ´voles
ne pourront be ´ne ´ficier de la couverture
AT/MP que pour les activite ´s au titre
desquelles ils sont de ´clare ´s
SE CURITE SOCIALE Volets 1 et 2 - CPAM, volet 3 - de ´clarant
N o de page
Nature des activite ´s
exerce ´es par les personnes
de ´clare ´es
PERSONNES DECLAREES
NOM - Pre ´nom
No d’immatriculation
ou date de
naissance
Adresse
Travaux administratifs
Travaux autres
qu’administratifs
Participation au conseil d’administration, a `
l’assemble ´e ge ´ne ´rale ou a ` des re ´unions
organise ´es par l’autorite ´ publique, a `
l’exclusion de toute autre activite ´.
Cachet de l’œuvre (ou de l’organisme) de ´clarant Visa du Directeur de la Caisse Primaire
Date :
Signature :
Date :
Signature :
S 6104 bis