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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Sylvain.
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Thèmes du document : Famille, Protection de l'enfance, Télécommunications et internet,
FICHE DE RENSEIGNEMENTS Année scolaire 2022/2023
(1) Célibataire - Mari(é)e - Veuf(ve) - Divorc(é)e - Sépar(é)e - Concubin(e) - Pacs(é)e
Je m’engage à signifier tous changements modifiant les indications mentionnées sur cette fiche.
Date : ...../...../......... Signature des parents ou des responsables légaux
Ecole Jean Nourrisson
Renseignements concernant l’élève
Nom : ............................................ Prénom : ............................../............................../.............................. Sexe : M F
Né(e) le : ..../..../....... Lieu de naissance (commune et département) : ................................................................................
Classe.............................................................................................................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................................................
Code postal : ............................ Commune : ...............................................................................................................................
Renseignements concernant les parents
Mère
Nom de jeune fille : ................................................................... Autorité parentale : OUI NON
Nom marital (nom d’usage) : ..................................................... Prénom : .............................................................................
Profession : ............................................................................... Situation familiale (1) : ..........................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................................................
(si différente de celle de l’élève)
Code postal : ............................... Commune : ...........................................................................................................................
Téléphone domicile : .................................................. Téléphone mobile : ............................................................................
Téléphone travail : .................................................. Numéro de poste : .................................................................................
Adresse mail : ...............................................................................................................................................................................
Père Autorité parentale : OUI NON
Nom : ........................................................................................... Prénom : ...............................................................................
Profession : ............................................................................... Situation familiale (1) : .........................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................................
(si différente de celle de l’élève)
Code postal : ............................... Commune : ..........................................................................................................................
Téléphone domicile : .................................................. Téléphone mobile : ...........................................................................
Téléphone travail : .................................................. Numéro de poste : ................................................................................
Adresse mail : ..............................................................................................................................................................................
Autre responsable légal Autorité parentale : OUI NON Organisme : ...................................................................... Personne référente : ....................................................................
Fonction : ......................................................................... Lien avec l’enfant : ........................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................................
Code postal : ............................... Commune : ..........................................................................................................................
Téléphone domicile : .................................................. Téléphone mobile : ...........................................................................
Téléphone travail : .................................................. Numéro de poste : ................................................................................
Adresse mail : ..............................................................................................................................................................................
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N
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N
Temps périscolaire
Garderie : OUI NON
Restauration scolaire : OUI NON
Transport scolaire : OUI NON