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DOSSIER D’INSCRIPTION

Date du 1er contact : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| TARIF

INFORMATIONS SUR LA DEMANDE

Provenance de l’appel : ❑ Hôpital ❑ Famille ❑ Assistante sociale ❑ Bénéficiaire ❑Organisme ❑ Autre……………….. Raison de la demande : ❑ Retour d’hospitalisation (avant 10h00) ❑ Perte d’autonomie ❑ Autre……………………………….

Repas : ❑ NORMAL

REGIME

❑ Sans sucre ajouté ❑ Sans sel ajouté ❑ Sans sucre ajouté ET

Sans sel ajouté

Fréquence de livraison :

❑ Lundi ❑ Mardi ❑ Mercredi ❑ Jeudi ❑ Vendredi ❑ samedi ❑ dimanche ❑ jours fériés

Tournée :

❑ 1 ❑ 2 ❑ 3 Date de Départ |__|__| |__|__| |__|__| Date de fin |__|__| |__|__| |__|__|

❑ 1 ❑ 2 ❑ 3 Date de Départ |__|__| |__|__| |__|__| Date de fin |__|__| |__|__| |__|__|

INFORMATIONS SUR LE BÉNÉFICIAIRE

NOM : …………………………………………………………………………………Prénom : …………………………………………………………………………………..

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Etage : ………. Apt : ………….Code d’accès : ………………………. Remise de clé ou badge : ❑ oui (si oui remplir l’attestation)

❑ non

❑ Alençon ❑ CUA : ……………………………………………………………………Type logement : ❑ Maison ❑ Bâtiment

Téléphone :

Domicile : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| Portable : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

Situation familial :

❑ Célibataire ❑ Divorcé(e) ❑ Marié(e) ❑ Pacsé(e) ❑ Séparé(e) ❑ Veuf/ve ❑ Vie maritale

Date de naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Lieu de naissance : ………………………………………………………….

N° sécurité sociale : |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| / |__|__|

Animaux : ❑ Oui ❑ Non Type : …………………………..………..

INFORMATIONS SUR LA FACTURATION

Tarification : ❑ ALENCONNAIS ❑ Amicaliste Mode de règlement : ❑ Chèque ❑ Prélèvement ❑ Virement

❑ CUA ❑ DAMIGNY ❑ St GERMAIN Adresse de facturation :

❑ Bénéficiaire ❑ autre (ex : tutelle)

Avis d’imposition : ❑ OUI ❑ NON Adresse : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

.………………………………………………………………………………………….RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES

- Télé assistance : ❑ Oui ❑ Non - APA : ❑ Oui ❑ Non

ENVIRONNEMENT

(médico-social)

NOM / ORGANISME N° TÉLÉPHONE

Médecin traitant …………………………………………………………………. |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

Service Infirmier …………………………………………………………………. |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

Service aide à Domicile …………………………………………………………………. |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|

ENVIRONNEMENT (famille) Adresse CP - Ville N° téléphone

NOM / Prénom et lien

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NOM / Prénom et lien

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NOM / Prénom et lien

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NOM / Prénom et lien

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TRANSMISSION DES INFORMATIONS AU BÉNÉFICIAIRE

❑ Vérification des documents (RIB, attestations signées,

règlement…) ❑ Vérification de l’exactitude des éléments du dossier

❑ Lecture du contrat (surtout article 2 et Article 4) ❑ Information commande

VERIFICATION DES DOCUMENTS

❑ Règlement ❑ Clé et/ou badge (attestations) ❑ Avis d’imposition ❑ Tri sélectif ❑ RIB ❑ Tarifs

ENREGISTREMENT

Service du portage prévenu le : |__|__| |__|__| |__|__| Demande traitée par : |__|__|

Date d’enregistrement : ❑ sous MAD |__|__| |__|__| |__|__| ❑ Sous Excel |__|__| |__|__| |__|__|Disposition générale

Par délégation de la Communauté Urbaine d’Alençon, le Centre Communal d’Action Sociale d’ALENCON propose un service de portage de

repas à domicile fournis par le prestataire SODEXO.

Cette prestation vise à favoriser le maintien des bénéficiaires dans leur cadre de vie habituel et propose des menus sains et équilibrés, élaborés

par une diététicienne.

Dispositions relatives aux bénéficiaires

Article 1 - Condition d’admission

Ce service est accessible à toute personne résidant sur la Communauté Urbaine d’Alençon

Le service de portage à domicile s’adresse :

- Aux personnes de plus de 60 ans.

- Aux personnes dont l’état de santé ne leur permet plus d’assurer la confection de leur repas.

- Aux personnes temporairement invalides et/ou accidentées.

Le service peut être consenti pour une courte durée, pour une durée minimum d’une semaine.

Article 2 - Modalités d’inscription

Les inscriptions s’effectuent auprès du Centre Communal d’Action Sociale d’Alençon.

Un formulaire d’inscription (joint au présent règlement) sera renseigné au préalable, recueillant les éléments administratifs nécessaires à la

livraison et à la facturation.

Une copie, du dernier avis d’imposition sera demandé et réactualisé tous les ans.

Le bénéficiaire a la possibilité de choisir les jours où il souhaite bénéficier du portage.

Article 3 – Tarification

Le tarif du repas est déterminé par le Conseil Communautaire en fonction des ressources du bénéficiaire et de sa situation familiale (personne

seule ou en couple). Il est revu périodiquement (1er juillet de chaque année). A défaut du justificatif de non- imposition, le tarif maximum est

appliqué.

Article 4 - Commande et annulation

1- Commande

Toute annulation sera précisée au sein d’un formulaire de demande d’annulation (Joint au présent règlement).

La commande au minimum 3 jours ouvrés avant le premier jour de livraison du repas, auprès du CCAS d’Alençon

Tout repas commandé sera facturé.

2- Annulation

- En cas d’hospitalisation

En cas d’hospitalisation non prévue, il est demandé de prévenir au plus tôt le CCAS d’Alençon. Seul le repas de la première journée

d’hospitalisation sera facturé

- Autres motifs

Tout repas commandé sera facturé

Pour la reprise du service, les conditions d’organisation définies à l’article 4 -1 s’appliquent.

Article 5 – Livraison

La livraison des repas est assurée par un agent du CCAS au moyen d’un véhicule réfrigéré. L’itinéraire des tournées est effectué par ses soins

afin d’optimiser les temps des parcours.

Les repas sont livrés en liaison froide entre 6h45 et 13h les lundis, mardis, jeudis, vendredis.

Planning de livraison

Repas du… Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche

Livré le Lundi Mardi Jeudi Vendredi

Sauf adaptation particulière pour les jours fériés

La fourniture des repas est assurée pour les jours fériés par le biais d’une livraison supplémentaire sur un après-midi précédent le jour férié

ex : si le jour férié est un lundi, les bénéficiaires seront livrés le vendredi précédent dans l’après-midi.

Article 6 - Composition des repas

Le repas comprend : Potage-Entrée- Plat principal et légumes féculents -Salade -Fromage-Dessert

Pain est offert par la CUA

Un plat végétarien est intégré sur chaque semaine

La composition du repas peut éventuellement subir des modifications selon l’approvisionnement.

Le menu prévisionnel est donné chaque semaine, sauf pour les repas régimes. Sur demande, la viande du plat principal pourra être changée

par une autre viande de remplacement proposé par le prestataire. (Un seul choix)

Article 7 - Conservation des repas

Le bénéficiaire du service de portage à domicile a pour obligation de disposer, à son domicile, d’un réfrigérateur ainsi qu’un four micro-ondes

maintenus en état de propreté.

Il est nécessaire que la personne soit présente à son domicile lors de la livraison.

SERVICE PORTAGE DE REPAS A DOMICILE

REGLEMENT INTERIEUR

CENTRE COMMUNAL d’ACTION SOCIALE

24 place de la halle au blé- 61000 ALENCON

Tél : 02 33 32 41 11

Ouverture du lundi au vendredi de 8h30 à 12h- 13h30- 17h

Fermé le jeudi matinLe bénéficiaire s’engage dès réception du repas à ne pas rompre la chaîne du froid et à l’entreposer dans le réfrigérateur aux conditions optimales

de conservation. La collectivité décline toute responsabilité en cas de non-respect de cette consigne.

La date limite de consommation est apposée sur chaque barquette. Le bénéficiaire s’engage à ne pas consommer le repas au-delà de cette date

limite. Les plats ne doivent être ni congelés ni réchauffés une seconde fois.

Le plateau au sein duquel le repas est livré est à remettre vide et propre à l’agent du CCAS lors de sa prochaine livraison. Le bénéficiaire

s’engage, pour les barquettes, à opérer le tri en vigueur.

Article 8 - Remise de clef ou badge

Si votre présence est impossible, l’agent est autorisé à être dépositaire des clefs ou badges après signature de l’attestation de remise de clef ou

badge. (Jointe au présent règlement)

Article 9 - Facturation et paiement des repas

Une facture est établie mensuellement et envoyée le mois suivant. A réception, le bénéficiaire doit s’acquitter de la somme par le mode de

paiement de son choix :

- par chèque établi à l’ordre du Trésor Public et adressé à l’adresse suivante :

Service de Gestion Comptable de Mortagne au Perche d’Alençon- 61400 St Langis les Mortagne

- par prélèvement bancaire

La mise en place du prélèvement bancaire nécessite de transmettre au Centre Communal d’Action Sociale une autorisation de prélèvement

signée (modèle joint) ainsi qu’un RIB / IBAN.

Article 10 - Impayés

En cas de non-paiement, les relances et recouvrement sont assurés par le Trésor Public.

Dispositions relatives aux bénéficiaires

Article 11 - Droits du bénéficiaire

Le bénéficiaire a le droit à un service de qualité, chaleureux et respectueux.

Il a le droit, comme tout usager d’un service public, à la communication de son dossier s’il désire le consulter. Il lui suffit d’en faire la demande

au Centre Communal d’Action Sociale. Le contenu de son dossier est protégé par le secret professionnel.

Article 12 - Devoirs du bénéficiaire

Si le bénéficiaire devait remarquer une anomalie, il est prié de communiquer ses observations ou réclamations au Responsable Maintien à

Domicile du Centre Communal d’Action Sociale.

Il est formellement interdit de verser au personnel une quelconque rémunération ou gratification.

Article 13 - Politique relative aux données à caractère personnel des bénéficiaires (Selon le Règlement Général de Protection des Données)

Les informations recueillies lors de l’inscription sont collectées pour la gestion du service de portage de repas à domicile par le responsable de

traitement (CUA). Cette finalité repose sur des prérogatives de mission de service public.

Les informations collectées sont destinées aux agents du pôle sénior et à la Sodexo.

Les données sont conservées 10 ans après la fin de votre inscription puis archivées selon les dispositions légales en vigueur.

Conformément à la loi « informatique et libertés » modifiée, vous pouvez exercer votre droit d’accès, de limitation, de portabilité et de

rectification des informations vous concernant, d’un droit d’opposition pour des motifs légitimes. Vous pouvez exercer ces droits en adressant

un courrier ou courriel accompagné d’un justificatif d’identité à : Centre communal d’Action social – délégué à la protection des données – 18

rue de Bretagne 61000 Alençon ou dpo@ville-alencon.fr. Vous avez enfin la possibilité d’introduire une réclamation auprès de la CNIL.

Transmission des données à un tiers :

Acceptez-vous que vos coordonnées soient transmises à nos partenaires (ex : CCAS, Mairies, CLIC) à des fins de communication ?

 Oui  Non

Dispositions relatives au personnel

Article 14 - Attitude

Le personnel devra être accueillant et chaleureux.

Article 15 - Discrétion professionnelle

Le personnel doit faire preuve de la plus grande discrétion professionnelle vis-à-vis des bénéficiaires à leur domicile et sur les informations qu’il

peut détenir. Il est tenu par l’obligation de neutralité religieuse, politique et syndicale et par l’obligation de réserve envers l’établissement public.

Le personnel ne devra en aucun cas communiquer hors du service adresse et code d’accès du domicile de la personne livrée. Il ne devra pas non

plus accepter du bénéficiaire de demande extérieure à son cadre d’activité.

Article 16 - Signalement

Le personnel devra porter à la connaissance du Centre Communal d’Action Sociale tout accident ou incident survenu au cours de son travail.

Il devra communiquer au responsable Maintien à Domicile toute anomalie ou information préoccupante.

Disposition finale

Chaque partie est tenue de se conformer à ce règlement.

Le règlement intérieur est établi conformément à la Délibération du Conseil d’Administration du CCAS d’Alençon en date du 17/06 /2024

Acceptation du règlement intérieur

Je soussigné(e) ……….............................................................., déclare avoir pris connaissance du présent règlement et l’accepte dans son intégralité.

Date : ………………………………………… Lu et Approuvé Signature :

ANNEXES : Attestation de prélèvement, Fiche annulation, Remise des clés ou badge, tarifs