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Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Garde.
Lien du pdf (unknown - imprime vierge inscription canicule)
Thèmes du document : Vieillesse, Handicap et inclusivité, Santé,
CENTRE COMMUNAL D’ACTION SOCIALE
81, rue Marius TARDIVIER
83130 LA GARDE
Tél : 04.94.08.98.34 – Fax : 04.94.08.99.28
Mail : service-‐ccas@ville-‐lagarde.fr
Sollicite mon inscription sur le registre canicule communal, en ma qualité de personne :
☐ de plus de 65 ans ☐ de plus de 60 inapte au travail ☐ Handicapée majeure
Nom : …………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………
Adresse : ………………………………………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Tél : ……………………………………………………..
Nom : …………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………
Adresse : ………………………………………………
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……………………………………………………………..
Tél : ……………………………………………………..
Nom du Médecin : ……………………………………………………………………………………………………………………
Nom du Cabinet Infirmier : ……………………………………………………………………………………………………….
Nom du Représentant Légal : …………………………………………………………………………………………………….
Date et Signature :
Nom : …………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………
Adresse : ………………………………………………
……………………………………………………………..
83130 LA GARDE
Tél : ……………………………………………………..
Date de Naissance : ……………………………..
☐ Vous vivez seul
☐ Vous avez de la famille sur La Garde ou
à proximité
……………………………………………………….
☐ Vous avez une aide à domicile – Nom
de l’Association qui intervient
……………………………………………………….
☐ Vous avez le portage de repas
☐ Vous avez des soins infirmiers
☐ Vous avez une télé-‐alarme
Conformément à l’article 34 de la loi 78-‐17 du 6 Janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir communication,
et le cas échéant rectification ou suppression des informations vous concernant en vous adressant à M. Le Président du C.C.A.S. de la Ville de La Garde.