Acte - Formulaire demande indemnisation FGAO Janv 2022

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Acte - Formulaire demande indemnisation FGAO Janv 2022 Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Jambles. Lien du pdf (Acte - Formulaire demande indemnisation FGAO Janv 2022)Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Données personnelles, Fonds de Garantie des Victimes - 64bis avenue Aubert, 94682 Vincennes cedex

 Nom et prénom :  Date de naissance :

 Nom de jeune fille :  Lieu de naissance :

 Situation de famille :  Nationalité :

 Profession :

 Adresse :

  Domicile Professionnel :

 E-mail :

 Date de l’accident :

 Lieu de l’accident (commune, département) :

 Nature exacte du véhicule ayant provoqué l’accident :

 Circonstances de l’accident :

 Nom :  Prénoms :

 Adresse :

 

 Nom de la société d’assurance :

 Numéro de contrat :

 Adresses du commissariat compétent :

Numéro de P.V. :

 Adresse de la brigade de gendarmerie :

Numéro de P. V.

Renseignements sur l’accident

A remplir si l’auteur est connu

A remplir si vous connaissez l’assureur de l’auteur des dommages

Si les autorités de police ou de gendarmerie ont effectué une enquête

FORMULAIRE DE DEMANDE D’INDEMNISATION

(à retourner complété par la victime)

Identité

www.fondsdegarantie.frINSTRUCTIONS POUR COMPLETER LE DOCUMENT

Si vos blessures sont sans suite, il vous suffit de remplir la partie 

Si un préjudice corporel subsiste, veuillez compléter la partie  et joindre le certificat médical initial et le cas échéant le certificat médical de guérison ou de consolidation.

La réclamation se limite aux pertes de revenus et frais médicaux à charge (joindre les justificatifs)

 Je n’ai aucune réclamation



VOUS ETES :

Salarié Non salarié

En cas de chômage, joindre les bordereaux d’indemnités journalières et des ASSEDIC.

Protection Sociale

Mutuelle Complémentaire

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978

modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification

aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous

adressant au Fonds de Garantie des Victimes – Correspondant Informatique

et Libertés – 64bis avenue Aubert – 94682 Cedex

 Mes blessures sont sans suite

 Il subsiste un préjudice corporel

Subissez-vous des pertes de salaire ?

 Oui

 Je peux l’évaluer dès maintenant

(joindre l’attestation patronale de perte de

salaire net et les bordereaux de versement

des indemnités journalières de votre organisme social)

 Je ne peux encore l’évaluer

(joindre le bulletin de salaire du mois précédant

l’accident)

 Non, mon salaire est maintenu (employeur, mutuelle)

 Montant des pertes de revenus

(joindre les deux derniers avis d’imposition) :

 Montant des indemnités journalières

éventuellement perçues (joindre

bordereaux de versement de votre

organisme social) :

 Nom et adresse de l’organisme social auquel vous êtes affilié :

 Numéro d’immatriculation :

 S’agit-il d’un accident de :  travail

 trajet domicile-travail

 vie privée

 Nom et adresse de l’organisme complémentaire auquel vous êtes affilié :

 Numéro d’affiliation :

Remarques complémentaires

FAIT A : LE :

SIGNATURE :