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Document publié le Mercredi 1 janvier 2025 par la commune de Jambles.
Lien du pdf (Acte - Forumlaire de demande d'indemnisation TERRO Victime)
Thèmes du document : Consommateurs, Travail et emploi, Données personnelles,
Nom d’usage et Prénom :
Nom de naissance :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Situation de famille :
Fixe :
Adresse postale
Numéro de téléphone
Adresse e-mail :
Portable :
COORDONNÉES
Date de l’événement :
Lieu de l’événement (commune, département, pays) :
Précisions que vous souhaitez apporter :
SI VOUS AVEZ DÉPOSÉ PLAINTE
Veuillez joindre une copie du récépissé de dépôt de plainte et la copie de votre déposition si celle-ci vous a été remise.
IDENTITÉ
RENSEIGNEMENTS SUR L’ACTE DE TERRORISME
Merci de compléter le document, le dater et le signer. Merci également de joindre une copie du certificat médical initial. Le cas échéant, joindre également une copie du certificat médical de consolidation, une copie de la carte d’identité ou du passeport et un relevé d’identité bancaire
Fonds de Garantie des Victimes
64 bis avenue Aubert, 94682 Vincennes cedex
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INDEMNISATION
ACTE DE TERRORISME
(à compléter par la victime) SALARIÉ(E) NON-SALARIÉ(E)
Subissez-vous des pertes de salaire ?
Oui
Montant des indemnités journalières perçues :
(joindre les bordereaux de versement de votre organisme social)
Non, mon salaire est maintenu
(employeur, mutuelle)
Montant des pertes de salaires nets :
(joindre le bulletin de salaire du mois précédant l’événe-
ment et une attestation patronale de perte de salaires nets)
À déterminer ultérieurement
Montant des pertes de revenus :
(joindre l’avis d’imposition de l’année de l’événement et des deux années précédentes)
Montant des indemnités journalières éventuellement
perçues :
(joindre les bordereaux de versement de votre organisme social)
EN CAS DE CHOMAGE
Joindre les bordereaux d’indemnités journalières
et d’allocations chômage.
PROTECTION SOCIALE
Nom et adresse de l’organisme de sécurité sociale auquel vous êtes affiliés :
Numéro d’immatriculation :
L’attentat s’est produit lors de votre : Travail
Trajet domicile-travail
Vie privée
GARANTIES COMPLÉMENTAIRES
Nom et adresse des organismes complémentaires auxquels vous êtes affilié :
Numéro d’affiliation :
VOTRE PRÉJUDICE
Votre préjudice peut-il être évalué dès maintenant ?
Oui
car mon état est consolidé (c’est-à-dire qu’il est médicalement établi que mon état de santé est stabilisé et qu’il ne devrait plus évoluer).
car ma réclamation se limite aux pertes de revenus et frais médicaux à charge (joindre les justificatifs).
Non, car des troubles persistent.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Fonds de Garantie des Victimes - Correspondant Informatique et Libertés - 64 bis avenue Aubert - 94682 Vincennes Cedex.
Fait à :
Le :
Signature :
DESCRIPTION DU PRÉJUDICE