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Document publié le Dimanche 30 juin 2019 par la commune de Noyal-sur-Brutz.
Lien du pdf (unknown - dossier dinscription 2019 2020)
Thèmes du document : Famille, Assurance, Consommateurs,
Dossier d’inscription - année scolaire 2019-2020 1
DOSSIER D’INSCRIPTION
APS /Cantine
Année scolaire 2019-2020
IDENTITÉ DE l’ENFANT À INSCRIRE
Ecole fréquentée : ECOLE CHARLES PERRAULT NOYAL SUR BRUTZ
Nom de l’enfant : Prénom de l’enfant :
□ Fille □ Garçon Date de naissance :
L’enfant fréquente-t-il un centre de loisir ? Oui Non
Classe fréquentée à la rentrée : Nom de l’enseignant :
RESPONSABLES LÉGAUX DE L'ENFANT
NOM : …………………………………………………………………………..
PRÉNOM : …………………………………………………………………….
ADRESSE :
……………………………………………………………………………………….
TÉL : ………………………………………………………………………………
PROFESSION : ………………………………………………………………
Tél Pro : ……………………………………………………………………….
MAIL : …………………………………….. @...............................................
NOM : …………………………………………………………………………..
PRÉNOM : …………………………………………………………………….
ADRESSE :
……………………………………………………………………………………….
TÉL : ……………………………………………………………………………
PROFESSION : ………………………………………………………………
Tél Pro : ……………………………………………………………………….
MAIL : …………………………………….. @...............................................
Situation familiale : □ célibataire □ en concubinage □ pacsé (e) □ marié (e) □ veuf (ve) □ divorcé (e)
Coordonnées du médecin traitant de l’enfant : ………………………………………………… …………………………………………….
Facturation : la facture sera établie au nom de …………………………………………………..……………………………………………………........
● Régime Allocations familiales : □ CAF □ MSA □ Autres
Nom et Adresse : ….....................................................................................................................................................................................
Tel : …....................................................... N° allocataire : ….............................................................................................................
Responsabilité Civile du représentant légal: ..........................................................................................................................................
Nom et Adresse : …......................................................................................................................................................................................
Tel :................................................N° Police :...................................................... Attestation d'assurance à fournir
ATTENTION
Tout dossier doit
être retourné
complet avant
Le 30 Juin 2019 Dossier d’inscription - année scolaire 2019-2020 2
PERSONNES AUTORISÉES A VENIR CHERCHER L'ENFANT
NOM : ___________________________________
PRÉNOM : ______________________________
TÉL : __________________________________
NOM : __________________________________
PRÉNOM : _______________________________
TÉL : ___________________________________
● Famille d'accueil : □ OUI □ NON
Si oui, Nom – Prénom : …………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………… Tél : ...............................................
● Garde alternée : □ OUI □ NON
AUTORISATIONS PARENTALES
J'autorise mon enfant à rentrer seul à la fin de l’accueil périscolaire □ OUI □ NON
J'autorise les prises de vue et l'utilisation des images de mon enfant □ OUI □ NON
J'autorise le responsable de l'activité à prendre, le cas échéant, les mesures nécessaires en cas d'urgence médicale pour mon enfant □ OUI □ NON
ENGAGEMENT DU REPRÉSENTANT LÉGAL
Je soussigné………………………………………...………………………………………………………………………, responsable de
l’enfant……............................…………………………………………………………… certifie exact les renseignements portés sur
ce dossier d’inscription et m'engage à prévenir la mairie en cas d'absence de mon enfant.
Lu et approuvé
À …................................................ le :……...../………../………
Signature :
Pièces à fournir lors de l'inscription
Tout dossier incomplet sera refusé
Photocopie de l'attestation
d'assurance en Responsabilité Civile
La fiche sanitaire de liaison
De l’enfant
Dossier d'inscription
correctement rempli, daté et signé
Partie réservée à
l'administration Dossier d’inscription - année scolaire 2019-2020 3
Nom : _____________________________________________________________________
Prénom : __________________________________________________________________
Age : ______________________________________________________________________
Classe : ____________________________________________________________________
INSCRIPTION A L’ACCUEIL PERISCOLAIRE
Matin : LUNDI de à MARDI de à JEUDI de à VENDREDI de à
Après-midi : LUNDI de à MARDI de à JEUDI de à VENDREDI de à
Accueil
occasionnel :………………………………………………………………………………………………………………..…
Fait à : …………………………………….. Signature : ………………………………….
Le : ………………………………………… Dossier d’inscription - année scolaire 2019-2020 4
Nom : _____________________________________________________________________
Prénom : __________________________________________________________________
Age : ______________________________________________________________________
Classe : ____________________________________________________________________
RESTAURATION SCOLAIRE
Semaine paire : LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI Semaine impaire : LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI
Déjeuner de façon occasionnelle :
……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
Fait à : …………………………………….. Signature : ………………………………….
Le : ………………………………………