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Document publié le Samedi 13 juin 2026 à 06h44 par la commune de Rochetaillée-sur-Saône.
Lien du pdf (unknown - ROCHETAILLEE Fiche de renseignements 2026 2027)
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Éducation,
1 - Fiche de renseignements 2026-2027
Nom :…………………………………………………… Prénom :……………………………………… Né(e) le : ……..……/……..……/……….…… F M
Classe fréquentée à la rentrée 2026-2027 : ……….
Mon enfant possède un dossier PAI : Fournir obligatoirement le protocole écrit du PAI pour valider le dossier d’inscription et
s’engager à fournir les médicaments avant la rentrée scolaire.
Mon enfant possède un dossier MDPH nécessitant un aménagement sur les temps périscolaires : Fournir obligatoirement le projet
personnalisé de scolarisation pour valider le dossier d’inscription.
Mail unique servant d’identifiant pour le Portail Famille du périscolaire : …………………………………………………………………………………………………………………………
Je n’autorise pas mon enfant à rentrer seul après l’accueil de loisirs périscolaires du soir
J’autorise mon enfant à rentrer seul après l’accueil de loisirs périscolaires du soir
Personnes autorisées à venir chercher l’enfant, hors responsables légaux (préciser un numéro de téléphone). Indiquer en cochant « peut-
être contacté(e) », les personnes autorisées à être contactées en cas d’incapacité à vous joindre et/ou en cas urgence.
Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………, agissant en qualité de responsable légal de l’enfant, déclare avoir pris
connaissance des modalités de fonctionnement des services et du règlement intérieur et m’engage à les respecter.
Je suis informé(e) du traitement opéré sur les données personnelles transmises, du délai de conservation et du moyen mis à ma
disposition pour exercer mes droits.
Je m’engage à fournir un dossier d’inscription complet (fiche de renseignements, fiche sanitaire de liaison, attestation d’assurance
responsabilité civile, photocopie de vaccins et fiches de fréquentation et d’inscription comprises) et à maintenir ces informations à jour et
valides pour la durée de l’année scolaire.
Si je souhaite bénéficier de la tarification selon mon quotient familiale, je m’engage à fournir une attestation de quotient familial de
moins de 3 mois à la remise du dossier. Dans le cas d’une inscription à l’accueil de loisirs périscolaire je consens à ce que mon quotient
familial puisse être consulté dans le cadre de la procédure réglementée par la CAF.
Je m’engage à payer tous les frais d’inscription, factures, frais supplémentaires, déduction faite des aides auxquelles j’ai droit selon les
modalités indiquées dans le règlement intérieur.
J’autorise les équipes à pratiquer les premiers soins en cas de blessures bénignes ainsi qu’à prendre toutes mesures d’urgence en cas de
maladie ou accident et m’engage à rembourser le montant des frais médicaux.
Je m’engage à fournir le PAI, les médicaments et le matériel médical nécessaires selon le règlement intérieur.
Signature précédée de la mention « lu et approuvé » Fait à ……………….…………………… Le………/……../………
Inscription demandée pour : (cocher les cases des services demandés)
Restaurant scolaire Accueil de loisirs périscolaire (matin et soir)
Accueil de loisirs mercredi
Responsable légal Responsable légal
Nom Prénom
(Lien de parenté)
Adresse
CP / Ville
Domicile
Portable
Mail
Employeur
Adresse de
l’employeur
Travail
Nom Prénom Numéro de téléphone Peut-être contacté(e)
1-Fiche de renseignements •
2-Fiche sanitaire de liaison •
3- Attestation assurance 2026-2027 •
4- Vaccins • PAI •
5- Fiche fréquentation accueil de loisirs •
6- Fiche inscription resto sco •
7- Demande de dérogation resto sco •
8-Fiche d’inscription mercredi Fleurieu •
9-Attestation de quotient familial •
Cadre réservé aux services :