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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Inguiniel.
Lien du pdf (unknown - Service animation Decharge de responsabilite)
Thèmes du document : Loisirs, Banque, Industrie,
Service animation, jeunesse et éducation
Décharge de responsabilité
Je, soussigné(e) ………………………………………………………………….…………….. en ma qualité de responsable légal ou tuteur, autorise l’enfant / les enfants :
NOM, Prénom : ……………………………………………………….…………………… né(e) le …… / …… / …………
NOM, Prénom : ……………………………………………………………….…………… né(e) le …… / …… / …………
NOM, Prénom : …………………………………………………………….……………… né(e) le …… / …… / …………
à quitter :
❑ l’accueil périscolaire de l’Espace du Scorff ❑ le centre de loisirs
❑ l’accueil périscolaire Les Plumes ❑ la maison des jeunes
de façon :
❑ exceptionnelle le …… / …… / ………… à …… h ……
❑ régulière tous les ………………………………………………. à …… h …… Jusqu’à la fin de l’année scolaire en cours.
et partira :
❑ seul ou avec un autre enfant
❑ en compagnie de l’adulte suivant …………………………………………………………..
à ce titre, je reconnais que les enfants ne sont plus sous la responsabilité de l’équipe d’animation à partir de l’heure indiquée ci-dessus et que la responsabilité du service animation, jeunesse et éducation de la Mairie d’Inguiniel ne saurait être engagée en cas d’incident qui surviendrait suite à ce départ.
Fait à ……………………………………………… le …… / …… / ………… signature :