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Document publié le Vendredi 3 septembre 2004 par la commune de Liancourt.
Lien du pdf (unknown - plan canicule liancourt 2025)
Thèmes du document : Vieillesse, Handicap et inclusivité, Données personnelles,
Département de l'Oise DEPARTEMENT DE L'OISE Arrondissement de Clermont
C.C.A.S
de LIANCOURT
REPUBLIQUE FRANÇAISE
________
PLAN CANICULE 2025
DEMANDE D’INSCRIPTION
Le Centre Communal d’Action Sociale possède un registre pouvant recenser les personnes isolées les plus vulnérables (personnes âgées de 65 ans et plus, personnes adultes en situation de handicap) domiciliées sur la commune.
En cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence « Canicule », un contact sera mis en place avec les personnes inscrites sur ce registre afin de leur apporter les conseils et l’assistance dont elles ont besoin.
La personne ou son représentant, doit faire l’inscription soit par écrit (voir formulaire ci-dessous) ou par téléphone au 03 44 73 12 04 (uniquement les lundis de 8h30 à 12h et de 13h30 à 17h).
L’INSCRIPTION CONCERNE :
Nom : ......................................................................... Prénom: ..........................................................................................
Age : ...........................................................................
Adresse précise :
................................................................................................................................................................................................. ... Bâtiment : ............................................................................ Entrée : .................................... Étage : ...........................
Code Postal : 60140 Ville : LIANCOURT
Téléphone fixe : ................................................................ Portable : ...............................................................................
Difficultés particulières liées à : ❏ L’isolement ❏ l’habitat ❏ au déplacement
❏ Autres (précisez) : ...............................................................................
Médecin traitant :..................................................................................... Téléphone : .............................................
Bénéficiez‐vous d’un service d’aide à domicile ou de soins infirmiers à domicile :
Si oui, précisez le nom de l’intervenant : ........................................................................................................................
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE :
Nom et prénom : .................................................................................................................................................................
Téléphone : ...........................................................................................................................................................................
Date : Signature :
A retourner à : CCAS DE LIANCOURT– 232 RUE JULES MICHELET – 60140 LIANCOURT ou par courrier électronique : ccas@ville-liancourt.fr
(Depuis le 3 septembre 2004 - date de mise en œuvre du décret du 1er septembre 2004 issu de la loi du 30 juin 2004 - le maire est tenu d’instituer un registre nominatif des personnes âgées et des personnes handicapées. Ce fichier est informatisé et sécurisé conformément à la loi informatique et libertés et ces informations peuvent être supprimées sur simple demande).
Nom et prénom : .................................................................................................................................................................
Téléphone : ...........................................................................................................................................................................
Situation de Famille : ❏ isolé(e) ❏ en couple ❏ en famille
Enfant(s) : ❏ oui ❏ non ➜ SI oui : ❏ à proximité ❏ éloigné(s)
❏ oui ❏ non