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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Jean-d'Illac.
Lien du pdf (unknown - 2025 Ccas Plan Canicule Fiche inscription.docx)
Thèmes du document : Handicap et inclusivité, Données personnelles, Santé,
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
SUR LE REGISTRE DES PERSONNES
VULNERABLES
Fait à Saint Jean d’Illac, le …………………………..
Signature
(S’inscrire au registre nominatif et renseigner tous les champs du formulaire sont facultatifs.)
Informations personnelles
Nom :
Prénom :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
Adresse du domicile :
33127 SAINT JEAN D’ILLAC
Téléphone personnel :
Téléphone mobile :
Qualité au titre de l’inscription :
(cocher la situation correspondante)
Personne adulte handicapée
Personne âgée de plus de 65 ans
Personne âgée de plus de 60 ans, si inapte au travail
Coordonnées
• des services
intervenants à
domicile
Nom :
Adresse :
N° de tél. :
• du médecin traitant Nom :
Adresse :
N° de tél. :
• de la personne à
prévenir en cas
d’urgence
Nom :
Adresse :
N° de tél. :
Si la demande d’inscription est établie par une tierce personne : Nom et prénom :
Qualité :
Adresse :
Téléphone :
Observations particulières :
Conformément à la loi n° 78-17 « Informatique et Libertés » et au RGPD vous disposez de droits d’opposition, d’accès, de rectification, de suppression des données qui vous concernent en vous adressant par courrier à MAIRIE CCAS 120 av du Las 33127 Saint Jean d’Illac ou par courriel à ccas@mairie-stjeandillac.