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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Gilles.
Lien du pdf (unknown - 01.fiche de renseignements unique peri extrasco et scolaire janvier 2025)
Thèmes du document : Famille, Éducation, Assurance,
Dossier unique d’inscription scolaire et structures enfance de la ville
ECOLE MATERNELLE, ECOLE ELEMENTAIRE,
RESTAURANT SCOLAIRE, CENTRES DE LOISIRS,
Services des sports (stages sportifs)
SCOLAIRE : Petite Section CP PERISCOLAIRE
ENFANT
Nom : ____________________________ Prénom : ___________________________ Fille Garçon Née à : _______________________ Date de naissance : _________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________L’enfant réside chez : Les parents Papa Maman Autre préciser
Ecole précédente : _________________________________ Niveau scolaire : _________________Demande de dérogation école : ___________________________________
SITUATION DE FAMILLE
Marié Veuf(ve) Célibataire Concubinage Séparé Divorcé Garde alternée Pacsé Nombre d’enfants à charge : __________
La fratrie :
Nom :_________________________________________ Prénom :_____________________________ Date de naissance :______________ Ecole fréquentée :_______________________
Nom :_________________________________________ Prénom :_____________________________ Date de naissance :______________ Ecole fréquentée :_______________________
Nom :_________________________________________ Prénom :_____________________________ Date de naissance :______________ Ecole fréquentée :_______________________
Nom :_________________________________________ Prénom :_____________________________ Date de naissance :______________ Ecole fréquentée :_______________________
Nom :_________________________________________ Prénom :_____________________________ Date de naissance :______________ Ecole fréquentée :_______________________
RESPONSABLE LEGAL 1 Autorité parentale Oui Non
Nom : ________________________________________Prénom : _______________________________
Date de naissance : ___________________________ Lieu de naissance : _________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________
Portable Professionnel
Courriel : _________________________________________________________________________
Profession : __________________________________________________________________________
RESPONSABLE LEGAL 2 Autorité parentale Oui Non
Nom : ____________________________________________Prénom :________________________________
Date de naissance : ____________________________ Lieu de naissance :_____________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________
Portable Professionnel
Courriel : _________________________________________________________________________________
Profession : _______________________________________________________________________________
Année :
Niveau : INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
L’enfant bénéficie-t-il d’un PAI (Protocole d’accueil individualisé) avec l’Education nationale Oui Non Si oui, fournir le dossier PAI à jour.
Régime alimentaire Standard Sans porc
Allocataire (Info obligatoire) : CAF N°___________________ MSA N°__________________________
A LIRE ET A SIGNER
Je soussigné(e) Mr ou Mme___________________________________________________________
Responsable légal(e) de l’enfant________________________________________________________ Certifie avoir pris connaissance des conditions de fonctionnement des accueils Périscolaires, de loisir et du Service des Sport ainsi que les règlements intérieurs correspondants consultables sur le site de la ville.
AUTORISATIONS
- J’autorise la prise de/ des photos de groupe et la diffusion de/ des photos dans le cadre de la communication mairie (Plaquette thématique, journal municipal, articles sur journal local et sur le site de la mairie. Oui Non
- J’autorise
Baignade Oui Non
Transport Oui Non
(Minibus, bus, transport en commun)
Délivrer médicaments (Si PAI) Oui Non
- J’autorise mon enfant à sortir de la structure et à rentrer seul (uniquement pour les enfants en primaire) Accueil périscolaire Oui Non
Centre de loisirs Oui Non
Stage sportif Oui Non
- J’autorise les responsables des ALP/ ALSH et service des sports à prendre toutes les mesures qu’ils jugeront utile au cas où mon enfant aurait besoin de soins urgent. (Hospitalisation/ Urgence) Oui Non
NOM PRENOM Lien de parenté Adresse (obligatoire) Téléphone (Obligatoire) Date de naissance (Obligatoire)
LE DOSSIER : Documents à fournir dans enveloppe cachetée
Attestation d’assurance responsabilité civile avec le nom de l’enfant.
Assurance extra-scolaire
Photocopie du carnet de santé (Toutes les pages de vaccinations)
Attestation allocataire CAF ou MSA
Attestation d’aides au temps libres (ATL), extra- scolaire uniquement.
Photocopie du livret de famille (Parents et enfants)
Justificatif de domicile de moins de trois mois (factures EDF, EAU…)
En cas de séparation
Copie de la décision de justice relative à l’autorité parentale ou attestation du parent n’ayant pas la garde autorisant l’inscription dans une école de SAINT GILLES, avec la copie de sa pièce d’identité recto verso
En cas de changement d’école le certificat de radiation
En cas d’hébergement justificatif de domicile de moins de 3mois de l’hébergeant avec la copie de sa pièce d’identité recto verso et le bail de location.
Formulaire CDAP complété et signé.
Attestations de prise connaissance des règlements intérieurs ALP et ALSH. Tout dossier incomplet ne sera pas traité
J’autorise les personnes suivantes à venir récupérer mon enfant ET à être contactées : à partir de 15ans + autorisation
Fait à St-Gilles le :
Signature du représentant légal 1 : Signature du représentant légal 2 :