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Acte - Fiche candidature BAFA Citoyen 2025
unknown - 2 Fiche dinscription BAFA BAFD
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Boust.
Lien du pdf (unknown - 2 Fiche dinscription BAFA BAFD)
Thèmes du document : Enseignement supérieur, Santé, Formation,
FICHE D'INSCRIPTION
ORGANISATEUR _—
A retourner à la Ligue de votre département
BAFA D Stage de base O) Stage d'approfondissement ou
photo qualification
BAFD O Stage de base D Stage de perfectionnement ou
renouvellement
Formule © Internat C Externat
Dates et lieux du stage : nr rsrsennnnnranenneneneacansaueucarananeneracunscnes
Thème choisi (pour approfondissement BAFA) : nsc srnrsnrerennennanrcneneeneunserer
N° d'inscription en ligne obligatoire www.jeunes.gouv.fr/bafa-bafd =. sssssssssssssesesses
NOM : nn nn ns nnnrsnansnsns nes cuerancuanenscannaenensssnsss PFÉNOM : nn nnrensrsnnnse
DRER.SO NAIDEENOR À scrvssoncsenssnessneseeses Lieu de naissance : ns ssssssss ras csenrs
Sexe : Féminin - Masculin
ATORDR .....sssnoanenecsoreneosnico rar senonrnouveneneuonroneerne rune nu nt non ne nent nn 5000 pe 000 PE 100000300085
Code postal VIIG munis issues ssenirsrssa cnrs scansnsssesmsnemeenanenscnenenss
M -mornreterenteteraenem emmener memes tre Portable : sisi
Email : css srsnunucre rs cucuerenesnucreues
Etudes et/ou profession en cours et niveau scolaire : enpausoevense Di ous
Profession père : ...... snssssnse cnLsesLe06s Employeur : LEP
Profession mère : Employeur : .............. VIS Z soos0a00vcusrunemmonves
N° CAF de votre département :
Avez-vous un stage pratique prévu ? : O] oui D non
Si, non - Période de disponibilité : sus snrnsnansesnvenennensennnnne
SI la demande d'inscription est présentée par une association ou une collectivité :
Nom de l'association ou collectivité : sum rerenssssrsnsnss en ispase Dons pese saone
Cette structure assure t-elle le règlement du stage ?
© oui (joindre un bon de prise en charge) À non
Compétences pouvant intéresser le champ de l'animation : sportives, artistiques et
Culturelles, autres. (si vous êtes titulaire d'autres diplômes ou brevets, n'hésitez pas
à le mentionner ci-dessous : ...........,.,.rrnrnnnnrennennnnennnennnnenunennaneranensnenues
RO OR RO Re nn
SANTÉ
Cette rubrique vous permet de nous indiquer des renseignements indispensables quant à votre santé (traitements médicaux, contre-indications, allergies, régimes, etc.)
RS DA RSR RO M RS D RS RO RO RM M A Re nn nn nn mn ennemies sn
RD RSR MR ROM M A RS RS RSR M RM MR MR RS nn nn nement neue
AUTORISATION PARENTALE {pour les candidats BAFA mineurs)
Je SOUSSIYNÉ(E) ....smmrnennrnrnnnnnenresssnnenenensnsnenennnnenennnnenee père - mère - tuteur (*}, autorise mon fils, ma fille (*}) .......,.,..sssssssssssssnnsenessesnnnnnnenenetes à participer à la session de formation BAFA, stage base / approfondissement (*}, qui
doit se dérouler du ..............., BA mnsovursna senc nese0sen D ner e bent ere tie: mmsen me cu née: En cas d'urgence, j'autorise que lui soient donnés les soins ou pratiquées les inter-
ventions chirurgicales de première urgence, éventuellement selon les prescriptions du
médecin et en se référant aux informations contenues dans la rubrique « SANTE », en
cas de traitement ou de contre-indications.
Signature du ou des parents / du responsable légal du stagiaire :
DROIT À L'IMAGE (POUR TOUS)
Durant les stages de formation, la Ligue de l'enseignement peut-être amenée à photo-
graphier les participants et utiliser les clichés afin d'illustrer les stages sur les différents
supports de communication.
J'autorise la Ligue de l’enseignement à utiliser les clichés où le stagiaire est présent :
O oui O non
Signature du ou des parents / du responsable légal du stagiaire ou du stagiaire majeur :
(*) rayer la mention inutile.
La convocation au stage vous sera adressée au moins 10 jours avant le début du stage, à réception du solde de la facture.
Partie réservée à la Ligue
Inscription reçue à la Fédération du
Nom de la personne qui à suivi le dossier :
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Numéro du chéque: ,.,.,.,..........
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