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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Saint-Vigor-le-Grand.
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Thèmes du document : Données personnelles, Télécommunications et internet, Humanitaire,
CENTRE DE LOISIRS Saint-Vigor le Grand (Accueil Collectif de Mineurs) 9 rue de la Mairie 14400 SAINT-VIGOR-LE-GRAND FICHE D’INSCRIPTION Automne 2024 Dossier à rendre complet en mairie de Saint-Vigor le Grand ENFANT NOM : ................................................................................................................................................... Prénom :.............................................................................................................................................. Sexe : .................................................................................................................................................... Date de naissance :........................................................................................................................ Lieu de naissance :........................................................................................................................... Vaccins Certifions que les vaccinations obligatoires de notre enfant ont bien été effectuées (merci de cocher la case ci-contre) Suit-il un traitement médical ? Oui Non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice). PARENTS Nom, prénom :.......................................................... adresse : .................................................................... Code postal, ville : ................................................. téléphone : ............................................................... mail : ........................................................................... Profession : ............................................................ .................................................................... .................................................................... .................................................................. ..................................................................... .................................................................... .................................................................... N° d’allocataire CAF ou MSA : ............................................................ Quotient (réservé administration) Nom et adresse de la personne effectuant le règlement : Choix du SEJOUR séjour repas séjour repas Lundi 21 octobre Lundi 28 octobre Mardi 22 octobre Mardi 29 octobre Mercredi 23 octobre Mercredi 30 octobre Jeudi 24 octobre Jeudi 31 octobre Vendredi 25 octobre Vendredi 1 er novembre Pièces à joindre : copie du livret de famille ou acte de naissance attestation d’assurance scolaire, extra-scolaire attestation de quotient familial (régime général ou agricole) certificat médical (attestant que l’enfant est à jour de ses vaccinations et apte à vivre en collectivité.) (en cas de premier dossier dans l’année, ou dans le cadre d’un changement de situation) merci de compléter le verso FÉRIÉ Mairie de SAINT-VIGOR LE GRAND 02.31.92.10.23 Stade Marcel Garnier 02.31.51.93.91 commune@saintvigorlegrand.fr http://saintvigorlegrand.fr/ facebook/Centre-de-loisirs-de-Saint-Vigor-Le-Grand L’enfant a-t-il déjà eu les allergies suivantes : Asthme Oui Non Médicamenteuses Oui Non Alimentaires Oui Non Autres (animaux, plantes, pollen...) Oui Non Si oui, précisez la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .......................... L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes? Rubéole Oui Non Oreillons Oui Non Varicelle Oui Non Otite Oui Non Angine Oui Non Rougeole Oui Non Coqueluche Oui Non Scarlatine Oui Non Rhumatisme articulaire aigu Oui Non RECOMMANDATION UTILES DES PARENTS (Port de lunettes, de lentilles, d’appareils dentaires ou auditifs, comportement de l’enfant, difficulté de sommeil, énurésie nocturne) : .................................................................................................................................................................... ............................................................................................. Personnes à contacter en cas d’urgence et/ou autorisées à récupérer l’(les) enfant(s) (autres que parents) : Nom et Prénom Lien avec l’enfant Adresse Téléphone domicile Téléphone portable A appeler en cas d’urgence Autorisé à récupérer l’enfant Autorisations parentales : En cas de maladie ou d’accident, l’enfant est orienté et transporté par les services de secours d’urgence qui déterminent le lieu d’hospitalisation. La famille est immédiatement avertie par nos soins. ➢ autorisons le centre de loisirs à prendre toutes mesures d’urgence ( hospitalisation et anesthésie si nécessaire de notre enfant) ➢ autorisons ( oui non) le centre de loisirs à prendre des photographies ou vidéos de notre enfant dans le cadre des activités. ➢ autorisons ( oui non) la publication des photos sur le facebook du centre et le site de la mairie. ➢ autorisons ( oui non) le service de la mairie agréé par les services de la CAF ou de la MSA à prendre connaissance de notre Quotient Familial. Numéro allocataire : ...........................Nom de l’allocataire : ....................................... * Les informations recueillies ont pour finalité la gestion du centre de loisirs. Conformément à la loi « Informatique et Libertés » de 1978 modifiée et au RGPD, vous disposez de droits sur vos données. Pour les exercer ou pour toute question, veuillez contacter le délégué à la protection des données : rgpd@cdg14.fr Date et signature