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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Anneyron.
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Thèmes du document : Santé, Données personnelles, Vieillesse,
Afin d’assurer la gestion administrative ainsi que la fourniture des prestations proposées par l’AFR Les Villages du Châtelet, nous recueillons via les différents formulaires d’inscription un certain nombre de données personnelles sur vous et vos enfants. Nous les traitons uniquement dans le cadre des services proposés et dans le respect de la législation applicable. Conformément à la loi Informatique et Libertés de 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression que vous pouvez exercer en justifiant de vote identité auprès de AFR Les Villages du Châtelet, 145 impasse de Grasset, 07340 ANDANCE – afrchatelet@yahoo.fr
1- RENSEIGNEMENT ENFANT
NOM : __________________________________ PRENOM : ____________________________ DATE DE NAISSANCE : ______________ LIEU : ____________________________________ Ecole fréquentée : ______________________________________________________________
2- RENSEIGNEMENT FAMILLE : SITUATION FAMILIALE : □ Marié(e) □ Vie maritale □ Divorcé(e) □ Célibataire □ Veuf(ve)
RESPONSABLE : NOM : ________________________________ PRENOM : ________________________________ DATE DE NAISSANCE : ______________
ADRESSE : _____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ MAIL : _________________________________________________________________________________________ Tel. Domicile : __________________ Tel. Portable : __________________ Tel. Professionnel : __________________ Numéro de sécurité sociale : _________________________________ Centre de sécu : ________________________
□ Régime général □ MSA □ Autres : ____________________________________
□ CAF de : ________________________________ N° d’allocataire : __________________Quotient familial : _______ Profession : __________________________ Employeur : ________________________________________________
CONJOINT : NOM : _____________________________________ PRENOM : ________________________________ DATE DE NAISSANCE : ______________
ADRESSE : _____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ MAIL : _________________________________________________________________________________________ Tel. Domicile : __________________ Tel. Portable : __________________ Tel. Professionnel : __________________ Numéro de sécurité sociale : _________________________________ Centre de sécu : ________________________ Profession : __________________________ Employeur : ________________________________________________
L’enfant sait-il nager ? OUI NON
3- AUTORISATION DE SORTIE DU CENTRE
Personnes habilitées à venir chercher l’enfant :
NOM Prénom Qualité Téléphone
_____________________ ______________________ ________________ ________________ _____________________ ______________________ ________________ ________________ _____________________ ______________________ ________________ ________________
Si l’enfant a plus de 6 ans est-il autorisé à rentrer seul ? OUI NON
Personnes à contacter en cas d’urgence si les responsables sont injoignables. Précisez noms et téléphone : • ______________________________________________ • ______________________________________________
4- VACCINATIONS
FOURNIR UNE PHOTOCOPIE DU CARNET DE VACCINATION DE VOTRE ENFANT
5- RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Nom du médecin traitant de l’enfant : _________________________________________________________________ Adresse : _______________________________________________________________________________________ Tel : ___________________________________
Dans quelle clinique ou hôpital doit-il être prioritairement conduit ? __________________________________________
FICHE SANITAIRE 2025 Afin d’assurer la gestion administrative ainsi que la fourniture des prestations proposées par l’AFR Les Villages du Châtelet, nous recueillons via les différents formulaires d’inscription un certain nombre de données personnelles sur vous et vos enfants. Nous les traitons uniquement dans le cadre des services proposés et dans le respect de la législation applicable. Conformément à la loi Informatique et Libertés de 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression que vous pouvez exercer en justifiant de vote identité auprès de AFR Les Villages du Châtelet, 145 impasse de Grasset, 07340 ANDANCE – afrchatelet@yahoo.fr
6- MALADIES INFANTILES
□ Rubéole □ Varicelle □ Angine □ Rhumatisme □ Scarlatine □ Coqueluche
□ Otite □ Rougeole □ Oreillons
7- RENSEIGNEMENTS SUR LES ALLERGIES
□ Asthme □ Alimentaire □ Médicamenteuse
□ Autre : ______________________________________________________________
L’enfant suit il un traitement médical ? Oui Non
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments d’origine marquée au nom de l’enfant avec la notice).
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
Si allergie, précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir. Si automédication le signaler : _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
Indiquez les difficultés de santé de l’enfant. Maladie, accident, crises convulsives, opération, rééducation, en précisant les dates et les précautions à prendre :
_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
Recommandations utiles. L’enfant porte t’il des lunettes, lentilles, prothèses auditives, prothèse dentaire _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
8- CONTRAINTES ALIMENTAIRES
_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
9- AUTRES OBSERVATIONS
Indiquez toutes informations que vous considérez importantes pour le suivi de votre enfant au Centre de loisirs Les Villages du Châtelet :
_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
Je soussigné ____________________________ responsable de l’enfant _______________________________certifie exact les informations remplies sur ce document.
Fait à : ____________________ Le : ___________________ Signature :