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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Marcelcave.
Lien du pdf (unknown - fiche sanitaire)
Thèmes du document : Santé, Vieillesse, Humanitaire,
é
Le
| ,
Familles . rura'es
Plaine de charme et d'avenir MINISTÈRE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Vivre mieux !
Code de l'Action Sociale et des Familles mm
1 - ENFANT
FICHE SANITAIRE "2" PRÉNOM :
DE LIAISON DATE DE NAISSANCE :
GARÇON QC FILLE ©
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS oui | non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite Coqueluche
Ou DT polio Autres (préciser)
Ou Tétracoq
BCG
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui Qj non Qi
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES 2
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ
[OUI| [[NON
RUBÉOLE VARICELLE ANGINE SCARLATINE
[OUI | [NON], | [OUI| [NON] [OUI| [[NON [OUI| | [NON]
COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS
[OUI | | [NON] [OUI | | [NON] | OUI | | [NON] | OUI | | [NON] |
ALLERGIES : ASTHME oui OX non C] MÉDICAMENTEUSES oui CJ non CI
ALIMENTAIRES oui OC non CI AUTRES... sise
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler) INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,
RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ.
5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR). eeenrnrnenennnene rer er seen eee ennneennenne rer enenenen een enennennnnenenenen een
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : mu eurunrrrrerneennenrenrenrenrenee BUREAU tonrrrrnrrnrenreereeenne rene enneenreeereeeneennn
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) cuis cunececuunnneceanuecesunnneceennec nec nue ce snne nec nneceenn anne ce enae eee nne canne ce eee enne eee an eee
Je SOUSSIgné, ere nee responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Date : Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OÙ DU CENTRE DE VACANCES