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18 Rue du 26ème RI – CS 74 000

24024 PERIGUEUX CEDEX N° 13951*02

ATTESTATION D'ASSURANCE

POUR L'INDEMNISATION AU TITRE DES CALAMITÉS AGRICOLES

A compléter par votre assureur et à transmettre à la DDT après avoir effectué votre télédéclaration

Campagne agricole : Année 2022

Type du sinistre : Sécheresse du 1er mars au 31 août 2022

Commune principalement concernée par la calamité : 239 communes du département (zone ouest)

Dénomination sociale :___________________________________________________________________________________________________

Adresse (siège social) : __________________________________________________________________________________________________

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ______________________________________________________________________________

Contact local, nom : ____________________________________________________________________________________________________

Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; Mél : __________________________________________________________________

Cerfa n° : 13951*02 Page 1 / 2

IDENTIFICATION DE L'ORGANISME D'ASSURANCE

IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE / ASSURÉ

GARANTIES

N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom et prénom ou raison sociale : ________________________________________________________________________________________

Adresse (siège de l'exploitation) : _________________________________________________________________________________________

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :_______________________________________________________________________________

Assurance multirisque agricole (ou assurance incendie - tempête)

Numéro du contrat : ____________________________ Biens garantis : Bâtiments exploitation Contenu

Assurance mortalité du bétail

Numéro du contrat : ____________________________

Espèces assurées :

-

-

-

Indemnités de sinistre (€) :

-

-

Assurance véhicule d’exploitation (uniquement apiculteur)

Numéro du contrat : ____________________________ Biens garantis : Véhicule _____________________________________ (préciser type de véhicule)Assurance des récoltes contre les risques climatiques

Numéro du contrat Grêle : ________________________________

Numéro du contrat Multirisques climatiques (MRC) :_____________________________

Cultures sinistrées

assurées

Superficies

assurées (ha)

Capitaux totaux

assurés (€)

Franchise par

culture (*)

Indemnités

versées (€)

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

G : □ MRC : □

(*) Si le contrat souscrit est un contrat à l'exploitation ou pour un groupe de cultures, veuillez indiquer le montant global de la franchise.

Cerfa n° : 13951*02 Page 2 / 2

SIGNATURE ET ENGAGEMENTS DE L'ASSUREUR ET DE L'ASSURÉ

GARANTIES (SUITE)

L'assuré, soussigné, atteste être assuré au jour de la calamité : ___________________________________________________

Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature de l'assuré :

L'organisme d'assurance atteste que l'assuré mentionné ci-dessus, est assuré au jour de la calamité et que la contribution additionnelle dans le cas où elle existe, a été acquittée ou est exigible.

Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature de l'assureur :