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Thèmes du document : Données personnelles, Famille, Santé,
2024 - 2025
RESTAURANT SCOLAIRE DE SAVIGNEUX
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Responsables légaux :
Responsables légaux
Responsable 1 Responsable 2
Nom, Prénom
Adresse
Tél. domicile
Tél. travail
Tél. mobile
Adresse mail obligatoire
Renseignements concernant le ou les enfants inscrits :
Nom et Prénom Date de naissance classe
Observations particulières : allergies alimentaires, régimes spéciaux, autres à indiquer ci-après :
Joindre obligatoirement un exemplaire du PAI + un certificat médical
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Personnes à prévenir en cas d’urgence y compris les responsables légaux par ordre de priorité :
Nom et Prénom Téléphone(s)
1 -
2 -
3 -
En cas d’urgence, un enfant accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours
d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement prévenue.
Médecin traitant : Personnes autorisées à venir chercher les enfants (ces personnes pourront être amenées à présenter
leur carte d’identité) :
Nom Prénom qualité téléphone
Personnes bénévoles (parents ou grands-parents) pouvant éventuellement remplacer un salarié en
cas d’absence inopinée et de forte affluence, le temps d’un repas, afin de maintenir le service :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………
Droit à l’image :
J’autorise la Mairie à publier et diffuser des photos de mon enfant prises dans le cadre du restaurant
scolaire, dans les supports de communication et d’information municipaux :
OUI NON
Je déclare les renseignements mentionnés ci-dessus exacts.
J’atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur du restaurant scolaire et en accepter toutes
les dispositions.
Date et signature précédés de la mention « règlement intérieur du restaurant scolaire lu et
approuvé »
Signature responsable légal 1 : Signature responsable légal 2 :
Protection des données personnelles : la commune de Savigneux vous informe que les données personnelles recueillies sont
enregistrées dans un fichier informatisé par le service de la mairie responsable du traitement administratif des données.
Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition au traitement pour motif légitime :
accueil@mairiesavigneux.fr