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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Nantiat.
Lien du pdf (unknown - Bulletin inscription restaurant scolaire)
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Enseignement supérieur,
COMMUNE DE NANTIAT
INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE
Année scolaire ______ / ______
Nom-Prénom Date de Naissance Sexe F/M Classe
Allergies *
(oui/non)
Contre indications
Fréquentation
1er enfant □ régulière □ occasionnelle
2ème enfant □ régulière
□ occasionnelle
3ème enfant □ régulière □ occasionnelle
4ème enfant □ régulière
□ occasionnelle
Assurance responsabilité civile extra scolaire : ………………………………………………………………………………………………..……………… N° de police d’assurance : ………………………………………………………………………………………………………………………………….……………. N° allocataire CAF : ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
Nom, Prénom du Parent 1 : ………………………………………..……………………………………………………………………………………………..….. □ mère □ père □ responsable légal - Date de naissance : …………………………………………………………. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….. Tél. domicile ……………………..….….. Tél. portable ………………………….….. Tél. professionnel ……………….…………………………..…. adresse mail : …………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
Nom, Prénom du Parent 2 :………………………………………………………..…………………………………………………………………………………… □ mère □ père □ responsable légal - Date de naissance : ……………………………………….…….. Adresse : ……………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….. Tél. domicile ……………………..….….. Tél. portable ………………………….….. Tél. professionnel ……………….…………..………………….
Tarifs 2023-2024 :
• 3,10 € le repas pour le 1er enfant
• 2,75 € le repas à partir du 2ème enfant
• 6,50 € le repas pour les enseignants
• 4,00 € le repas pour les AVS.
* Les tarifs sont susceptibles d’évoluer en cours d’année scolaire en fonction des décisions prises par le conseil municipal.
Précisez à quel nom la facture doit être établie : ………………………………………………………………………………..….……………………. Précisez la date et lieu de naissance de la personne facturée : ………………………………………………….………………………………….
* sur présentation du certificat médical d’un spécialiste ou d’un PAI : fourniture d’un plateau repas obligatoire.
Je soussigné.e, ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. □ mère □ père □ responsable légal
atteste que mon (mes) enfant(s) est (sont) bien couvert(s) par une assurance « responsabilité civile extra scolaire » (attestation ci-jointe).
Je m’engage à prendre connaissance et à respecter le règlement des accueils périscolaires en vigueur remis lors de l’inscription.
L’inscription vaut acception pleine et entière dudit règlement.
Date : Signature du (des) responsable(s) légal (légaux)