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unknown - S3326
Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Wittersdorf.
Lien du pdf (unknown - S3326)
Thèmes du document : Sécurité sociale, Santé, Assurance,
à compléter par le prescripteur
à compléter par le pharmacien ou le fournisseur qui délivre le médicament, le produit ou la prestation
VOLET 1
à conserver
personne recevant les soins et assuré(e)
numéro d’immatriculation
numéro d’immatriculation
nom et prénom
(à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))
nom et prénom
date de naissance
personne recevant les soins
assuré(e)
adresse de l'assuré(e)
nom et n° du centre de paiement ou de la section
mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
(voir notice au verso du volet 1)
n° 12708*02
cerfa
date signature du prescripteur
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce
identification du pharmacien ou du fournisseur et de la structure dans laquelle il exerce
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
date de délivrance
conditions de prise en charge
ordonnance de médicaments,
par l'assuré(e) ème alinéa et R. 165-1 dernier alinéa du Code de la sécurité sociale
S 3326b
produit ou prestation,
s'il s'agit d'un médicament,
médicament,
mentions obligatoires à reporter sur l'ordonnance
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant.
Q rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 441-1 du Code
Je soussigné(e), Docteur....................................................., atteste que la prescription concernant le patient susvisé est conforme aux indications et aux conditions des prescription et d'utilisation prévues par la fiche d'information thérapeutique établie par la Haute Autorité de Santé. S'il existe, le volet patient de ladite fiche a été remis par mes soins à ce patient.
s'il s'agit d'un produit ou d'une prestation,
durée du traitement, le cas échéant
si prescription initiale par un établissement, date limite de la prochaine consultation dans l'établissement
maladie soins en rapport avec une ALD : oui non
accident du travail ou maladie professionnelle date
soins dispensés au titre de l'art. L. 212-1
(la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le médecin)
article L. 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre articles R. 163-2, 3
indiquer son nom (marque ou générique) :
indiquer sa désignation précise :
préciser la forme, le dosage, la posologie, la voie d'administration
préciser la quantité de produits nécessaires ou la posologie
de produits ou de prestations d'exception
uiconque se coupable de fraude ou de fausse déclaration est de pénalités financières, 313-1 à 313-3, 433-19, et suivants pénal et article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale).
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))
S P E C I M E N Notice
de produits ou de prestations d'exception
ordonnance de médicaments,
Vous conservez le premier volet.
Votre me ´decin vous a prescrit un méd icament, un produit ou
une prestation dont le remboursement est subordon à une
formalité particuli ère.
Le pharmacien, le fournisseur ou l'établissement conserve le 4ème
volet.
Si vous êtes atteint(e) d'une affection de longue durée ouvrant droit
à exonération du ticket modérateur, la prescription doit être
Pour le remboursement, les 2ème et 3ème volets du pr ésent
document doivent être adressés à votre organisme d'assurance
maladie dans les mêmes conditions que votre ordonnance
habituelle.
énéficier de cette exonération.
établi par votre médecin traitant
né
prévue
afin que vous puissiez b
dans le protocole de soins
cerfa
n° 51548#01
S 3326b
ème alinéa et R. 165-1 dernier alinéa du Code de la sécurité sociale
article L. 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre articles R. 163-2, 3
S P E C I M E N VOLET
à adresser à l'organisme
date de réception :
d'assurance maladie
2
personne recevant les soins et assuré(e)
nom et n° du centre de paiement ou de la section
mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
(voir notice au verso du volet 1)
identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce
à compléter par le prescripteur
à compléter par le pharmacien ou le fournisseur qui délivre le médicament, le produit ou la prestation
date signature du prescripteur
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce
identification du pharmacien ou du fournisseur et de la structure dans laquelle il exerce
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
conditions de prise en charge
Je soussigné(e), Docteur....................................................., atteste que la prescription concernant le patient susvisé est conforme aux indications et aux conditions des prescription et d'utilisation prévues par la fiche d'information thérapeutique établie par la Haute Autorité de Santé. S'il existe, le volet patient de ladite fiche a été remis par mes soins à ce patient.
si prescription initiale par un établissement, date limite de la prochaine consultation dans l'établissement
maladie soins en rapport avec une ALD : oui non
accident du travail ou maladie professionnelle date
soins dispensés au titre de l'art. L. 212-1
date de délivrance
mentions obligatoires à reporter sur l'ordonnance
s'il s'agit d'un médicament,
s'il s'agit d'un produit ou d'une prestation,
durée du traitement, le cas échéant
préciser la forme, le dosage, la posologie, la voie d'administration
préciser la quantité de produits nécessaires ou la posologie
numéro d’immatriculation
numéro d’immatriculation
nom et prénom
(à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))
nom et prénom
date de naissance
personne recevant les soins
assuré(e)
adresse de l'assuré(e)
(la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le médecin)
produit ou prestation,
médicament, indiquer son nom (marque ou générique) :
indiquer sa désignation précise :
ordonnance de médicaments,
de produits ou de prestations d'exception n° 12708*02
cerfa
S 3326b
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))
ème alinéa et R. 165-1 dernier alinéa du Code de la sécurité sociale
article L. 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre articles R. 163-2, 3
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant.
Q rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 441-1 du Code uiconque se coupable de fraude ou de fausse déclaration est de pénalités financières, 313-1 à 313-3, 433-19, et suivants pénal et article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale).
S P E C I M E N VOLET 3
à adresser à l'organisme
d'assurance maladie
personne recevant les soins et assuré(e)
nom et n° du centre de paiement ou de la section
mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
(voir notice au verso du volet 1)
identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce
à compléter par le prescripteur
à compléter par le pharmacien ou le fournisseur qui délivre le médicament, le produit ou la prestation
date signature du prescripteur
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
identification du pharmacien ou du fournisseur et de la structure dans laquelle il exerce
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
conditions de prise en charge
Je soussigné(e), Docteur....................................................., atteste que la prescription concernant le patient susvisé est conforme aux indications et aux conditions des prescription et d'utilisation prévues par la fiche d'information thérapeutique établie par la Haute Autorité de Santé. S'il existe, le volet patient de ladite fiche a été remis par mes soins à ce patient.
si prescription initiale par un établissement, date limite de la prochaine consultation dans l'établissement
maladie soins en rapport avec une ALD : oui non
accident du travail ou maladie professionnelle date
soins dispensés au titre de l'art. L. 212-1
date de délivrance
mentions obligatoires à reporter sur l'ordonnance
s'il s'agit d'un médicament,
s'il s'agit d'un produit ou d'une prestation,
durée du traitement, le cas échéant
préciser la forme, le dosage, la posologie, la voie d'administration
préciser la quantité de produits nécessaires ou la posologie
numéro d’immatriculation
numéro d’immatriculation
nom et prénom
(à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))
nom et prénom
date de naissance
personne recevant les soins
assuré(e)
adresse de l'assuré(e)
(la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le médecin)
produit ou prestation,
médicament, indiquer son nom (marque ou générique) :
indiquer sa désignation précise :
ordonnance de médicaments,
de produits ou de prestations d'exception n° 12708*02
cerfa
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))
ème alinéa et R. 165-1 dernier alinéa du Code de la sécurité sociale
article L. 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre articles R. 163-2, 3
S 3326b
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant.
Q rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 441-1 du Code uiconque se coupable de fraude ou de fausse déclaration est de pénalités financières, 313-1 à 313-3, 433-19, et suivants pénal et article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale).
S P E C I M E N VOLET 4
à conserver par le
pharmacien, le fournisseur
personne recevant les soins et assuré(e)
nom et n° du centre de paiement ou de la section
mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de
l'organisme conventionné (pour les non salariés)
(voir notice au verso du volet 1)
identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce
à compléter par le prescripteur
à compléter par le pharmacien ou le fournisseur qui délivre le médicament, le produit ou la prestation
date signature du prescripteur
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
identification du pharmacien ou du fournisseur et de la structure dans laquelle il exerce
nom et prénom
n° structure
( INESS ou SIRET) AM, F identifiant
raison sociale
adresse
conditions de prise en charge
Je soussigné(e), Docteur....................................................., atteste que la prescription concernant le patient susvisé est conforme aux indications et aux conditions des prescription et d'utilisation prévues par la fiche d'information thérapeutique établie par la Haute Autorité de Santé. S'il existe, le volet patient de ladite fiche a été remis par mes soins à ce patient.
si prescription initiale par un établissement, date limite de la prochaine consultation dans l'établissement
maladie soins en rapport avec une ALD : oui non
accident du travail ou maladie professionnelle date
soins dispensés au titre de l'art. L. 212-1
date de délivrance
mentions obligatoires à reporter sur l'ordonnance
s'il s'agit d'un médicament,
s'il s'agit d'un produit ou d'une prestation,
durée du traitement, le cas échéant
préciser la forme, le dosage, la posologie, la voie d'administration
préciser la quantité de produits nécessaires ou la posologie
numéro d’immatriculation
numéro d’immatriculation
nom et prénom
(à remplir si la personne recevant les soins n’est pas l’assuré(e))
nom et prénom
date de naissance
personne recevant les soins
assuré(e)
adresse de l'assuré(e)
(la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le médecin)
produit ou prestation,
médicament, indiquer son nom (marque ou générique) :
indiquer sa désignation précise :
n° 12708*02
cerfa
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))
ordonnance de médicaments,
de produits ou de prestations d'exception ème alinéa et R. 165-1 dernier alinéa du Code de la sécurité sociale
article L. 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre articles R. 163-2, 3
S 3326b
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant.
Q rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 441-1 du Code uiconque se coupable de fraude ou de fausse déclaration est de pénalités financières, 313-1 à 313-3, 433-19, et suivants pénal et article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale).
S P E C I M E N