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unknown - Communauté de communes - Maremne Adour Côte Sud - 20210923D12 annexe1
Document publié le Mardi 11 novembre 2025 à 22h24
Lien du pdf (unknown - Communauté de communes - Maremne Adour Côte Sud - 20210923D12 annexe1)
Thèmes du document : Vieillesse, Consommateurs, Handicap et inclusivité,
SERVICE DE PORTAGE DE REPAS À DOMICILE SOUMIS AU BARÈME DE REVENUS
CONTRAT DE PRESTATION
DOCUMENT INDIVIDUEL DE PRISE EN CHARGE (DIPC}
23 COMMUNES DE MACS
Ceci est un document contractuel entre le Centre communal d'action sociale de la commune
.............................................................. ~:
MADAME MONSIEUR
Nom
Prénom
Date de naissance
N° Sécurité Sociale
Nom
Prénom
Date de naissance
N° Sécurité Sociale
Critères obligatoires ... Critères obligatoires ...
□ Avoir sa résidence principale sur la commune
□ Avoir une résidence secondaire, dans la
continuité d'une prise en charge déjà existante
dûment justifiée (sur présentation d'une
notification)
□ Être présent au moment de la livraison des
repas
□ Avoir sa résidence principale sur la commune
□ Avoir une résidence secondaire, dans la
continuité d'une prise en charge déjà existante
dûment justifiée (sur présentation d'une
notification)
□ Être présent au moment de la livraison des
repas
... en situation de : ... en situation de :
□ Être à la retraite et dans l'incapacité de réaliser
ses courses et repas. Une évaluation de la
commune sera réalisée
□ Selon la liste de l'OMS, être en situation de
maladie chronique, empêchant d'assurer la
réalisation des courses et des repas (sur
présentation d'un certificat médical)
□ Être invalide temporairement (sur présentation
d'un certificat médical, précisant la durée de la
prise en charge nécessaire)
□ Être en situation de handicap rendant
impossible la réalisation des courses et des repas
(sur présentation de la carte MDPH)
□ En sortie d'hospitalisation dans l'incapacité de
réaliser ses courses et repas (sur présentation
d'un certificat médical précisant la durée de la
prise en charge nécessaire)
□ Être à la retraite et dans l'incapacité de réaliser
ses courses et repas. Une évaluation de la
commune sera réalisée
□ Selon la liste de l'OMS, être en situation de
maladie chronique, empêchant d'assurer la
réalisation des courses et des repas (sur
présentation d'un certificat médical)
□ Être invalide temporairement (sur présentation
d'un certificat médical, précisant la durée de la
prise en charge nécessaire)
□ Être en situation de handicap rendant
impossible la réalisation des courses et des repas
(sur présentation de la carte MDPH)
□ En sortie d'hospitalisation dans l'incapacité de
réaliser ses courses et repas (sur présentation
d'un certificat médical précisant la durée de la
prise en charge nécessaire)
□ Accès au réfrigérateur pour ne pas rompre la chaine du froid
Adresse
N° téléphone
1 Adresse mail
Situation familiale
□ marié(e) □ divorcé(e) □ veuf(ve) □ concubinage □ vie maritale
Représentant légal
Nom
Prénom
Organisme
Adresse
N° téléphone
Adresse mail
COORDONNÉES DES AIDANTS ET DES PERSONNES DE CONFIANCE
Nom
Prénom
Lien de parenté
Autre
Adresse
N° téléphone (domicile)
N° téléphone (travail)
N° téléphone portable
Adresse mail
Nom
Prénom
Lien de parenté
Autre
Adresse
N° téléphone (domicile)
N° téléphone (travail)
N° téléphone portable
Adresse mail
INTERVENANTS AU DOMICILE
Médecin
Adresse
N° téléphone
Adresse mail
Profession libérale : précisez : .
Adresse
N° téléphone
Adresse mail
Service Aide à domicile
Adresse
N° téléphone
Adresse mail
2 AUTR ES SERVICES INTE RVENANT DANS LE CADRE DU MAINTIEN À DOMICILE
- Soins infirmiers à domicile□ précisez .
- Télé assistance □ précisez .
- Service transport-accompagnement□
- Autre .
DÉTAIL DES BESOINS
Durée de la prestation
□du au .
□ illimitée
Livraison des repas :
Madame Monsieur
□Ordinaire□ Sans sel ajouté □Ordinaire□ Sans sel ajouté □ Sans sucre ajouté □ Sans sucre ajouté
□lundi□ mardi□ mercredi□ jeudi □lundi□ mardi□ mercredi□ jeudi □vendredi□ samedi□ dimanche □vendredi□ samedi□ dimanche
Date de la 1ère livraison à domicile :
Tarification du repas (selon les tarifs en vigueur définis par MACS) calculée par le pôle culinaire, selon
l'avis d'imposition fourni au moment de la demande et à transmettre au CCAS chaque année :
Madame Monsieur
....... € ......... €
INFORMATIONS SPÉCIFIQUES (PRA TIQUES)
Indications particulières pour l'accès au domicile:
Autres informations :
DÉCHARGE POUR REMISE DE CLÉS
Exceptionnellement, la personne accompagnée en perte d'autonomie souhaite confier les clés à l'agent
du service de portage de repas ou les déposer dans la boîte à clé dont le code est le suivant: .
Il décharge le service et l'agent de toute responsabilité liée à la conservation de ses clés.
PARTAGE D'INFORMATION À CARACTÈRE PERSONNEL
La prestation de portage de repas à domicile est une prestation qui concourt au maintien à domicile de
la ou des personnes bénéficiaires. Dans ce cadre, un échange d'information entre les différents
professionnels intervenant pourra être réalisé pour faciliter la coordination de la prise en charge.
Le bénéficiaire ou les bénéficiaires de la prestation de portage de repas autorise(nt) ce partage
d'information, dans le cadre du secret partagé.
3 DÉCHARGE RESPECT CHAÎNE DU FROID
:, Si je ne respecte pas les règles d'hygiène élémentaires à savoir:
• permettre le dépôt des plats au réfrigérateur dès la livraison
• respecter les Dates Limites de Consommation (D.L.C) précisées sur les plats livrés
• consommer les plats chauds immédiatement après leur remise en température
Je déclare, Nous déclarons renoncer par avance à toute action, de quelque nature que ce soit, envers le
pôle culinaire, le CCAS ou la commune de , en cas de dommages qui
résulteraient du non-respect des règles d'hygiène précitées, ou en cas d'absence de ma part.
INTERRUPTION DE LA PRESTATION
À définir par chaque CCAS
RÉVISION DU PRÉSENT CONTRAT
Tout changement de situation modifie les termes du présent contrat. Par conséquent, un nouveau
contrat sera soumis à la signature des parties.
CONDITIONS ET MODALITÉS DE RÉSILIATION OU DE SUSPENSION
Le présent contrat cesse de plein droit:
- lorsque la personne accompagnée ou son représentant décide d'interrompre la prestation
(obligation de prévenir dans les délais de cinq jours francs, hors situation exceptionnelle)
Tout repas sera facturé sauf prévenance J-1 avant 15h
Rappel des situations exceptionnelles:
- en cas de décès du bénéficiaire
- en cas d'hospitalisation : le jour de l'hospitalisation, le repas est facturé à la personne accompagnée
RÉTRACTATION
Vous avez le droit de vous rétracter du présent contrat sans donner de motif dans un délai de quatorze
(14) jours.
Le délai de rétractation expire quatorze jours après le jour de conclusion du contrat.
Pour exercer le droit de rétractation, vous devez nous notifier votre décision de rétractation du présent
contrat au moyen d'une déclaration dénuée d'ambiguïté (par exemple, lettre envoyée par la poste ou
courrier électronique). Vous pouvez utiliser le bordereau de rétractation mais ce n'est pas obligatoire.
Pour que le délai de rétractation soit respecté, il suffit que vous transmettiez votre communication
relative à l'exercice du droit de rétractation avant l'expiration dudit délai.
4 Fait à , le
J'ai lu et pris connaissance du guide communal du portage de repas à domicile, adopté par délibération
du Conseil d'administration du CCAS en sa séance du .
« Conformément au règlement européen sur la protection des données, vous disposez d'un droit
d'accès, portabilité, rectification à vos données personnelles ainsi que du droit d'opposition,
d'effacement et de limitation au traitement de vos données personnelles pour motifs légitimes. Vous
pouvez exercer vos droits auprès du CCAS de votre commune. En cas de non réponse sous 30 jours,
vous êtes en droit d'introduire une réclamation auprès de la CNIL.
Pour toute information complémentaire ou réclamation, vous pouvez contacter la Commission
Nationale de l'informatique et des Libertés (plus d'informations sur www.cnil.fr). »
Les signatures doivent être précédées de la mention « lu et approuvé »
La personne ou les personnes
accompagnées
L'aidant ou représentant légal Le CCAS
5 BORDEREAU DE RÉTRACTATION
A renvoyer au plus tard dans les 14 jours suivant la signature du contrat de prestation par courrier ou mail
au CCAS de , sis .
Je soussigné(e) M./ Mme ,
Domicilié( e) .
............... déclare renoncer à la mise en place du portage de repas
à mon domicile, organisé par le CCAS de la commune que j'avais accepté
en signant le contrat de prestation le .
Date:
Signature du bénéficiaire
ou de son représentant légal* (préciser nom, prénom, et lien de parenté):
6