Acte - Formulaire 3 5 ans

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Acte - Formulaire 3 5 ans Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Petit-Bourg. Lien du pdf (Acte - Formulaire 3 5 ans)Thèmes du document : Données personnelles, Cybersécurité, Éthique publique, Renseignements sur l'enfant:

Nom : .............................................................................Prénom(s) :...................................................................................................……..

Date de naissance:........../............./............. Classe actuelle :………………..................................................................................……………

Renseignements sur les parents:

Nom(1): ......................................... Prénom(s) : ......................................

Adresse: ……………………………………………………………………………………

Tél portable: ........................................ Tél bureau: .................................

Profession: ..................................….........................................................….

Mail: ........................................……................................................................

Autres personnes à contacter en cas d'urgence:

Nom: ......................................... Prénom(s) : .........................................

Tél portable: ........................................

Nom(2): ......................................... Prénom(s) : ...........................................

Adresse: ……………………………………………………………………………………………

Tél portable: ........................................ Tél bureau: .................................

Profession: ..............................................................................................…

Mail: ...............................................................................................………….

Pièces à fournir:

2 photos - Assurance corporelle - copie attestation CAF - copie pages de vaccination- certificat médical (- de 3 mois) - justificatif de

résidence - fiche sanitaire de liaison

Mode de paiement: Espèces uniquement

Autorisation parentale : Je soussigné(e), M................................................................................ en qualité de.....................................................

autorise l'enfant à participer à l'accueil de loisirs.

Je certifie l'exactitude des informations données ci-dessus et déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur.

J'autorise la Ville de Petit-Bourg à photographier ou filmer mon enfant dans le cadre du dispositif "Accueil de Loisirs" et à

publier les photos sur le magazine municipal, le site www.ville-petit-bourg.fr et sur les outils de communication numériques de la

Ville.

Consentement loi RGPD (Règlement Général sur la Protection des Données) : les données saisies dans ce formulaire seront

utilisées exclusivement dans le cadre de l'inscription au dispositif Accueil de Loisirs.

Les informations collectées via ce formulaire sont destinées à l'usage exclusif de la ville de Petit-Bourg. Elles pourront donner lieu à l'exercice du droit

d'accès dans les conditions prévues par la loi 78/17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Si vous souhaitez nous signifier

tout changement ou modification, merci d'envoyer un mail à : contact.ville@ville-petitbourg.fr.

Signature des parents / du représentant légal Date :

Nom: ......................................... Prénom(s) : .........................................

Tél portable: ........................................

Formulaire disponible sur le site de la Ville . Dossier complet à déposer au Complexe Sportif Gaël MONFILS avec les pièces justificatives demandées avant le lundi 26 juin 2023, 16H00.