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Acte - Formu 6 12 ANS
Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Petit-Bourg.
Lien du pdf (Acte - Formu 6 12 ANS)
Thèmes du document : Données personnelles, Cybersécurité, Éthique publique,
Renseignements sur l'enfant:
Nom : .....................................................................Prénom(s) :..........................................................................................................……..
Date de naissance:............../............/.......... Classe actuelle :…....……………….................................................................................…
Renseignements sur les parents:
Nom(1): ......................................... Prénom(s) : ......................................
Adresse: ……………………………………………………………………………………
Tél portable: ........................................ Tél bureau: .................................
Profession: ...........................................................................................…….
Mail: .......................................................................................................……
Autres personnes à contacter en cas d'urgence:
Nom: ......................................... Prénom(s) : .........................................
Tél portable: ........................................
Nom(2): ......................................... Prénom(s) : ...................................…
Adresse: ……………………………………………………………………………………...
Tél portable: ........................................ Tél bureau: .............................
Profession: ............................................................................................…
Mail: .................................................................................................……….
Pièces à fournir:
2 photos - Assurance corporelle - copie attestation CAF - copie pages de vaccination- certificat médical (- de 3 mois) - justificatif de
résidence - fiche sanitaire de liaison
Mode de paiements: Espèces uniquement
Autorisation parentale : Je soussigné(e), M................................................................................ en qualité de................................................
autorise l'enfant à participer à l'accueil de loisirs.
Je certifie l'exactitude des informations données ci-dessus et déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur.
J'autorise la Ville de Petit-Bourg à photographier ou filmer mon enfant dans le cadre du dispositif "Accueil de Loisirs" et à
publier les photos sur le magazine municipal, le site www.ville-petit-bourg.fr et sur les outils de communication numériques de la
Ville.
Consentement loi RGPD (Règlement Général sur la Protection des Données) : les données saisies dans ce formulaire seront
utilisées exclusivement dans le cadre de l'inscription au dispositif Accueil de Loisirs.
Les informations collectées via ce formulaire sont destinées à l'usage exclusif de la ville de Petit-Bourg. Elles pourront donner lieu à l'exercice du droit
d'accès dans les conditions prévues par la loi 78/17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Si vous souhaitez nous signifier
tout changement ou modification, merci d'envoyer un mail à : contact.ville@ville-petitbourg.fr.
Signature des parents / du représentant légal Date :
Nom: ......................................... Prénom(s) : .........................................
Tél portable: ........................................
Formulaire disponible sur le site de la Ville . Dossier complet à déposer au Complexe Sportif Gaël MONFILS avec les pièces justificatives demandées avant le lundi 26 juin 2023, 16H00.