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Document publié le Jeudi 1 janvier 2026 par la commune de Meyreuil.
Lien du pdf (unknown - Dossier EMS avril 2026)
Thèmes du document : Assurance, Consommateurs, Santé,
—
Ville dil
DOSSIER
D'INSCRIPTION
EVIEUIL
aux ACTIVITES
DE L’ECOLE
MUNICIPALE
DES
SPORTS
DE MEYREUIL
AUTORISATION
PARENTALE
NOM-
Prénom
du
représentant
légal
|__|
{111111111111
11211
1
1
1
1
1
1
|
1
|
||
Adresse
|__|]
|
{111111121111
1
1121
1
1
1
11
1
1
|
Code
postal
: |_]|__|__|__|_|
Ville :
1_[_2122
121221221211
Numéro
de sécurité sociale :
|_|__{|__|__|
|
|__|
|
|__|__|__|__|
Numéro
de
CAF:
|
|__|
|__|
|__|
#
du
domicile
:
|__|!
|!
|
|!
|
|
|
#%
dutravail:|
|
|
|
|
|
{|
|
|
|
# du portable
|_|_|__|__|__|__|__|__|__|__|
Autre
numéro où l’on
peut
vous joindre
:
|_|__|__|_|_|_|__|_|
|__|
Adresse
mail : :|_2]_]
{212212212121}
212111
|
|
|
|
|
||
|
||
Autorise
l’enfant,
désigné
ci-
dessous,
à pratiquer
les
activités
proposées
par
l'Ecole
Municipale
des
Sports
de
MEYREUIL
:
Nom-
Prénom : |__
[|__|]
|
1
[21
1]
1
1212
1211
ff
|
||
Date
de
naissance
: |__| |__|__|__|__|__
|__|
Adresse,
si différente
de
celle
du
représentant
légal
:|__
11
1
{11
{||
{|
|
||!
|!
|!
|
|
I
|
|
l
POUR
LA
PERIODE
DU:
[]
13
au
17
avril
2026
J’autorise
mon
enfant
à
pratiquer
les
activités
suivantes :
Sports
collectifs
(football,
basket,
hand-ball,
volley,
hockey,
rugby,
football
américain,
baseball)
:
[1
Oui
[]
Non
(à
préciser)
Sports
individuels
(athlétisme,
gymnastique,
jeux
de
raquettes,
tir à
l'arc,
vtt,
bmx,
course
d'orientation,
golf)
:
[]
Oui
[]
Non
(à
préciser)
Escalade,
via
ferrata,
spéléologie,
rafting,
canyoning
:
[1
Oui
[]
Non
(à
préciser)
Sports
de
combat
(boxe,
judo,
karaté,
lutte.)
:
[]
Oui
[]
Non
(à
préciser)
Equitation :
[1
Oui
[]
Non
(à préciser)
Sports
mécaniques
(moto-cross,
trial, quad,
karting)
:
[1
Oui
[]
Non
(à préciser)
Hip-Hop,
jeux
de
cirque
:
[]
Oui
[]
Non
(à préciser)
Natation,
voile,
kayak,
surf,
planche
à voile,
sauvetage
en
mer,
rafting,
sport
eaux
vives,
char
à voile
[1
Oui
[]
Non
(à
préciser)
Laser-game,
paintball
[]
Oui
[]
Non
(à
préciser)
Sports
de
neige
(ski,
surf,
snow-blade,
raquettes,
luge,
patinage)
:
[]
Oui
[]
Non
(à
préciser)
Déclare
par
la présente
accepter
que
mon
enfant,
soit
photographié,
filmé
et que
ces
photos
et films,
soient
exposés
ou
projetés
lors
de
réunions,
manifestations
publiques,
ou
insérés
dans
des
supports
d'informations.
Oui
[]
non[]
J'autorise
mon
enfant
à
partir
seul
après
17h00,
ou,
à
la
fin
des
activités.
Oui
[]
non[]
Fait
à
Meyreuil
le :
Signature :
Pièces
à
fournir
obligatoirement
:
- l'assurance
responsabilité
civile
extrascolaire,
à jour
des
cotisations,
- la fiche
sanitaire
ci-jointe,
- en
cas
de
traitement
médical,
l'ordonnance
et
les
médicaments,
- un
chèque
à
l’ordre
du
«
trésor
public
»
- tarifs
: 1#©
tranche
(quotient
familial
0€/500€)
: 70€
- 2ème
tranche
(quotient
familial
501€/800€)
: 80€
- 3ème
tranche
(quotient
familial
801€
et
+)
: 90€
Conformément
à
l’article
L.227-5,
de
la
Loi
du
17
juillet
2001
portant
diverses
dispositions
d'ordre
social,
éducatif
et
culturel,
la
Mairie
de
MEYREUIL
informe
les
responsables
légaux
des
mineurs
concernés,
de
leur
intérêt
à
souscrire
un
contrat
d'assurance
de
personnes
couvrant
les
dommages
corporels
auxquels
peuvent
les
exposer
les
activités
auxquels
ils participent.
DIVERS
:
Pour
toutes
informations
complémentaires,
vous
pouvez
contacter
: David
Mayran
au
06
78
25
66
35,
par
mail
: d.mayran@ville-meyreuil.fr
ou
Lydia
RUBIO
au
04.42.65.90.50,
par
mail
: l.rubio@ville-mevyreuil.fr FICHE
SANITAIRE
DE
LIAISON
ECOLE
DES
SPORTS
DE
MEYREUIL
Septembre
2025-août
2026
(A
remplir
par
le
médecin
traitant)
1/ ENFANT Nom
:
|__|
5
1
À
NL
|
|__|
|
|]
Prénom:
{1}
11
1
1
1
1
|
|
|
|
Date
de
naissance
: [_|_|1_|_1|__|1 Sexe
: L]
Féminin
[]
Masculin
Taille
|__|
_}_|
Poids
|__|
1/ RENSEIGNEMENTS
MEDICAUX
CONCERNANT
L'ENFANT
L'enfant
a-t-il
déjà
eu
les
maladies
infantiles
suivantes :
RUBEOLE
VARICELLE
ANGINE
SCARLATINE
[oui
TT |
[__] |
[ouf
_J
[Non]
]
[oui]
_]
[Non]
_]
[Ouif_]
[Non]
_]
COQUELUCHE
OTITE
ROUGEOLE
OREILLONS
[Oui
L_] |
L_}
|
[ou
TJ
[Non]
]
[Oui[
_]
[Nonf_]
[Oui[_J
[Nonf
]
Indiquez
ci-après
les
difficultés
de
santé
(maladie,
accident,
crises
convulsives,
hospitalisation,
opération,
rééducation)
en
précisant
les
dates
et
les
précautions
à
prendre
:
ss
ssssssiseeeeseeneeeneeeeseneeneineeneeneneneeneeeeeneennsnes
I1/ VACCINATIONS
(se
référer
au
carnet
de
santé
ou
aux
certificats
de
vaccination
de
l'enfant)
Vaccins
Obligatoires
a jour
Oui
Non
Vaccins
recommandés
Dates
Diphtérie
Hépatite
B
Tétanos
Rubéole
-Oreillons-—
Rougeole
Poliomyélite CcoQ B.C.G.
IH ALLERGIES
:[]
Oui
[]
Non
Précisez
la cause
de
l'allergie
et
la conduite
à tenir
(si
automédication
le signaler)
:
IV/ EXAMEN
pratiqué le : |_|_|[_|_|| |__|
Nom,
Adresse
et Téléphone
du
médecin
traitant
: Docteur
|__|
111
1
1
1h
|
1
[|
|
|__|
|__|
ARE Code
Postal
: |__|__{__|
|__|
Ville:
{111
1
111
1
1
FL
1
1
NL
||}
L'enfant
suit-il
un
traitement
médical
? [1] Oui
[]
Non
Si
oui,
joindre
une
ordonnance
récente
et
les
médicaments
correspondants
(boîtes
de
médicaments
dans
leur
emballage
d’origine
marquées
au
nom
de
l'enfant
avec
la
notice).
AUCUN
MEDICAMENT
NE
POURRA
ETRE
PRIS
SANS
ORDONNANCE.
Je
soussigné(e)
Docteur
en
médecine
certifie
avoir
examiné
l'enfant,
et,
atteste :
Examen
clinique
normal:
[1
Oui
[1
Non
(à préciser)
Contre-indication
médicale
à
la vie
en
collectivité
: []
Non
[]
Oui
(à
préciser)
Contre-indication
médicale
à
la
pratique
:
Sports
collectifs
(football,
basket,
hand-
ball,
volley,
hockey,
rugby,
football
américain,
baseball) :
[1
Non
[]
Oui
(à
préciser)
Sports
individuels
(athlétisme,
gymnastique,
jeux
de
raquettes,
tir à
l'arc,
vit,
bmx,
course
d'orientation,
golf)
:
[1
Non
[]
Oui
(à
préciser)
Escalade,
via
ferrata,
spéléologie,
rafting,
canyoning
:
[]
Non
[]
Oui
(à
préciser)
Sports
de
combat
(boxe,
judo,
karaté,
lutte.)
:
[1
Non
EC]
Oui
(à
préciser)
Equitation
:
[1
Non
E]
Oui
(à
préciser)
Sports
mécaniques
(moto-cross,
trial,
quad,
karting) :
[]
Non
ET
Oui
(à
préciser)
Hip-Hop,
jeux
de
cirque:
[1]
Non
[]
Oui
(à
préciser)
Natation,
voile,
kayak,
surf,
paddle,
planche
à
voile,
sauvetage
en
mer,
rafting,
sport
eaux
vives,
char
à
voile
[]
Non
E]
Oui
(à
préciser)
Laser-game,
paintball
C1
Non
E]
Oui
(à préciser)
Sports
de
neige
(ski,
surf,
snow-blade,
raquettes,
luge,
patinage) :
[1
Non
[1
Oui
(à
préciser)
Signature
et
cachet
du
médecin
obligatoires
:
Je
soussigné(e)
sus
.. RESPONSABLE
LEGAL
DE
L'ENFANT,
autorise
le responsable
du
groupe
à prendre,
le
cas
échéant,
toutes
mesuress (traitement
médical, hospitalisation,
intervention
chirurgicale)
rendues
nécessaires
par
l'état
de
l'enfant.
Date :
Signature
du
Représentant
légal
: